丁传彪1(通讯作者)陈韵2卢丽琴2袁国荣2
(1浙江省磐安县人民医院322300；2浙江省人民医院肿瘤科310014)
【中图分类号】R273【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0378-02
1病例介绍
患者单××，男性，64岁，因“确诊前列腺癌21月，腰部疼痛6月”于2011.10.1入院。患者2010.1因“PSA升高，排尿不畅”至浙一医院就诊，查tPSA示：107ng/ml，MRI示：前列腺增生伴前列腺癌，侵犯直肠、右侧精囊腺、盆腔淋巴结肿大。行前列腺穿刺病理示：前列腺癌(gleason评分左侧5分，右侧6分)，骨骼ECT示：广泛骨转移。2010.1.15患者开始行内分泌治疗(诺雷德+康士得或福至尔)，病情好转，后进展。2010.12.24改化疗(多西他赛140mgd1+强的松5mgbidq21d)+诺雷德(3.6mg皮下注射q28d)维持去势治疗，疗效PD，因消化道反应明显且有中度骨髓抑制，2011.2.17第3次化疗后遂停化疗。继续诺雷德维持去势治疗，效果欠佳，PSA逐渐升高。6月前患者出现腰部疼痛，行核素内放射治疗两次，疼痛无明显好转，予西乐葆止痛，效果欠佳，后改用奥施康定镇痛，消化道反应明显。2011.8.31查PSA示:732.069ng/ml.有高血压病史40年，服用“络活喜”降压，血压控制可。否认有重要脏器疾病史，不嗜烟酒，家族无同类疾病史。体格检查：神清，生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，口唇无紫绀，右侧颈部可触及两枚直径约2-3cm大小淋巴结，质中，活动度差，无触痛。心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未及。实验室及辅助检查：肿瘤标志物tPSA1183ng/ml；血常规：白细胞3.82×109/L，红细胞3.32×109/L，血红蛋白90g/L；碱性磷酸酶199U/L；余指标正常。入院后予参麦提高机体免疫力，益气固脱；奥施康定+西乐葆口服镇痛等对症支持治疗，2011.10.21复查tPSA734ng/ml，开始予阿比特龙+强的松内分泌治疗，继续使用参麦，患者乏力、纳差症状好转，疼痛控制可。期间复查tPSA逐渐下降，至2011.12.2tPSA为286.80ng/ml，目前继续原方案治疗。以下为患者入院治疗后PSA的变化情况。
表1.患者入院后PSA变化趋势
2讨论
前列腺癌在男性中发病率逐年增加，除与年龄、种族、地域有关外，尚与性活动、生活习惯、宗教信仰、高脂肪饮食、遗传因素有关。而与前列腺增生、输精管结扎、职业等关系无明确结论。临床诊断主要依靠直肠指检、血清PSA、直肠B超和MRI以及前列腺穿刺活检等检查，前列腺癌骨转移很常见，应常规行骨扫描。本例患者取得病例诊断，诊断明确。确诊后已广泛转移，无法手术治疗。晚期前列腺癌治疗首选内分泌治疗；内分泌治疗失败可选择化疗、核素治疗、止痛等姑息治疗。该患者先后接受过内分泌治疗及多西他赛化疗，效果不佳。根据2011NCCN指南，一线化疗失败，二线可选择卡巴他赛+强的松、阿比特龙+强的松、米托蒽醌、再次使用多西他赛、强化内分泌治疗、参加临床研究等。该患者入院后，给予参麦针中药治疗后，复查PSA已下降，后予最新内分泌药阿比特龙(国内尚未上市)+强的松方案治疗，同时继续使用参麦针，患者PSA逐渐下降，临床症状逐渐缓解，效果明显。阿比特龙作为最新内分泌药，其作用靶点是一种被称为细胞色素P45017A1(CYP17A1)的蛋白质，该蛋白在睾丸酮生成中起重要作用，通过降低睾丸酮的生成来减少激素对癌细胞生长的促进作用。JohannS等[1]进行了一项随机、对照、多中心联合的前瞻性III期临床研究，研究纳入了既往曾接受多烯紫杉醇化疗失败的1195例晚期去势难治性前列腺癌患者。以2：1比例随机分为阿比特龙+强的松组与安慰剂+强的松组。实验组接受1000mgqd口服联合强的松5mgbid口服，对照组接受安慰剂及强的松5mgbid口服。中位随访时间为12.8个月。主要观察指标为总生存时间。实验组与对照组分别为14.8个月和10.9个月，PSA缓解率分别为38%和10.9%，PFS分别为5.6个月和3.6个月，PSA进展时间分别为10.2个月和6.6个月，服用阿比特龙后可明显延长化疗失败后晚期前列腺癌患者的生存期。美国FDA已批准与强的松连用治疗先前接受过多西他赛化疗且去势治疗失败的晚期(转移性)前列腺癌。参麦针是从人参和麦冬中提炼的有效中成药，具有益气固脱、养阴生津、生脉的功效，多用于心脑血管疾病。但近来的实验研究表明，参麦针能减轻放化疗的毒副反应，提高疗效，抑制肿瘤的转移[2]，但未见其治疗前列腺癌的临床报道，本案先用参麦针治疗，PSA明显下降，病情得到控制，加大参麦针的用量，PSA下降更明显，说明参麦针具有抗前列腺癌的作用，但其作用机制尚有待进一步的研究。后参麦针的基础上加用阿比特龙，PSA又有明显的下降，二者合用可能具有协同抗前列腺癌的作用。这些问题有待于扩大样本，进一步展开研究。
参考文献
[1]JohannS.deBono,Ch.B.,ChristopherJ.Logothetiset.AbirateroneandIncreasedSurvivalinMetastaticProstateCancer.ThenewEnglandjournalofmedicine;2011;364(21):1995-2005.
[2]徐莉，丁志山，魏颖慧.参麦液对肿瘤细胞基质金属蛋白酶-2及其抑制剂表达的影响[J].中药药理与临床，2007,23(5):7-9.