广元市中心医院四川广元628000
慢性肾病患者最常见的并发症与临床表现就是高血压，这两者之间存在着伴发性关系，当患者出现高血压现象时，会导致肾脏受到损害，当肾脏受到损害时，会导致患者的血压逐步升高，出现控制困难的现象。肾脏疾病所引起的高血压被称为肾性高血压，而控制肾病患者的高血压是减慢患者肾脏功能衰竭的最有效、最简单的方法。各类型的降压药，只要能够有效降低血压，就会起到保护肾脏功能的作用，防止肾脏功能衰竭。但是肾脏疾病有许多种病因，患者的肾脏功能会对不同的药物产生不一样的反应，相同的药物在不同的肾功能下，也会产生不已一样的反应，并且肾病患者高血压的情况不同，进展的情况也会有所不同。当慢性肾病患者伴有高血压时，高血压对肾脏的损害会更加严重。因此，临床医生在对慢性肾病患者进行治疗时，必须要根据患者高血压的具体情况来选择药物。
降压药可以分成五个种类，分别是：血管扩张剂，利尿剂，钙通道阻塞剂，抗交感活性药物，血管紧张素。而慢性肾病患者应该尽量选择可以对肾脏起到保护作用的药物。血管紧张素是一种比较好的选择，因为这种药物能够有效保护慢性肾病患者的肾脏，它能起到6种作用，分别是：①有效的减少蛋白尿，将肾小球的内压降低；②使肾脏调节水盐进行代谢的功能平衡；③阻止系膜细胞进行繁殖，使肾小球的硬化得到延缓；④有效改善脂肪代谢情况；⑤使肾病患者体内的胰岛素增加敏感性；⑥使心肌组织的重塑得到改善，从而有效控制心血管疾病的发生。因此，血管紧张素应该是慢性肾病患者降压的首选药物。钙通道阻滞剂也具有良好的降压和肾脏保护作用，它的作用主要是：①使细胞外基质延缓产生速度，使系膜细胞的繁殖速度减慢；②使肾脏内的血流量增加，但是不会显著增加毛细血管的内压以及肾小球的滤过；③使自由基的产生数量减少；④使系膜的物质转运得到调整；⑤缓解组织钙化；⑥使入球小动脉中的血管重塑得到改善。除此以外，钙通道阻塞剂还可以对血管的内皮起到保护作用，同时还可以防止动脉硬化。利尿剂是通过对集合管的各个位置与肾单位作用而促进患者排尿，长期服用利尿剂能够减少慢性肾病患者体内的平滑肌肉，舒张患者体内的血管平滑肌，同时还能增加前列腺素和缓激肽，能够有效降低因为高血压而导致的各类并发症的出现几率，同时能够减少高血压患者的病死率。钙通道阻滞剂主要分为两种类型：β受体阻滞剂和a受体阻断剂。a受体阻断剂能够选择性的去阻断受体，通过对交感活性的控制使心率的速度减慢，同时使外周阻力减小，通过将血浆肾素的活性降低来降低慢性肾病患者的血压。β受体阻滞剂能够使心、脑、血管和肾脏的肾上腺素有效阻断，通过较小外周交感的张力来减小肾素的释放，从而起到良好的降压作用，它的降低血压的程度与血管紧张素相似，特别适合冠心病、交感活性神经异常、心律不齐、慢性心力衰竭的慢性肾病高血压患者使用。由此可见，在相同的降压条件中，钙通道阻滞剂与血管紧张素可以对靶器官起到更好的保护作用，同时降低尿蛋白的效果也更加明显，目前存在着更多的临床证据。慢性肾病高血压患者在选择降压药物时，首先要考虑降压药物的药效能否对肾脏起到保护的作用，所选药物能够发挥多大的功效。人体的肾脏是进行排泄与药物代谢的器官，它的作用是非常重要的。肾脏在代谢药物时，是由肾小球进行药物的滤过，随后再由肾小管进行排泌，通过这种方式将药物和体内其他的代谢物排出。
慢性肾病高血压患者在选取降压药物时要注意以下事项：患有慢性肾病的高血压患者在选取降压药物时，一定要看所选药物是否能够达到降低血压的标准，服用所选的降压药物能够使慢性肾病患者的血压达到正常的水平。是否能够最大限度的抑制由于高血压所导致的肾脏疾病和心血管疾病的发病率和死亡率。慢性肾病患者在用药时一定要注意：血压并不是越低越好，慢性肾病患者的血压应该控制在130—140左右。而体内的蛋白尿含量大于2g的患者可以适当将血压降的更低一些。老年患者的降压后的血压应该控制在150左右，不能超过150。有相关的研究表示，如果慢性肾病患者的舒张压低于110、收缩压低于180会导致心肌梗死和冠心病的发病率增加，特别是老年患病人群。所以，降压的目标应该根据结合的实际情况，看患者能否承受，在用药后靶器官不会发生不足表现。血压并不是降的越快越好，大部分的慢性肾病高血压患者降压降到目标值的期限应该是数周，已经出现靶器官损坏、病程时间较长的患者或是老年人或是存在并发症的患者人群，必须要和缓降压，降压降到目标值的时间应该控制在35—85天，一定要尽量稳定血压，减小血压的波动。
降压个体化，要结合慢性肾病高血压患者的年龄、病期、靶器官的损坏程度、高血压数值、临床症状和并发症等，来为每个患者制定不同的降压计划，同时也要尽量选取可以保护患者肾脏功能的药物。慢性肾病高血压患者的首选药物应该是血管紧张素，它可以有效防止肾素活化，并且具有非常好的肾脏保护作用和降压作用；钙通道阻滞剂具有非常稳定和可靠的降压作用，它不但不会影响脂肪代谢和糖代谢，同时还会对靶器官起到一定的保护作用，非常适用于老年慢性肾病患者。慢性肾病高血压患者中有80%的人具有容量依赖性，这时可以采用利尿剂来帮助排尿。
合理使用降压药，尽量选取药效长的药物，每日服用一次，先从小剂量开始服用，后期再逐渐增加或是减少。在血压控制情况不好的时候，应该考虑进行联合降压，慢性肾病高血压患者通常都需要两种或两种以上的降压药才能够使血压数值达到标准。钙通道阻滞剂和血管紧张素是临床情况中最常见的组合，如果还是无法达标的话，可以增加使用利尿剂。患者在降压的过程中也要加强控制尿蛋白。在选取降压药的时候一定要注意看药效特点，一定要高度警惕副作用。慢性肾病患者中的肾衰竭患者一定要注意看药效特点，这类患者发生药物副作用的危险性比较大，这类患者与普通人相比要更加注意监测药物的副作用，应该根据肌酐清除率和血肌酐值来调整用药。慢性肾病患者中有一小部分也是血液透析患者，这类患者的高血压情况应该特别注意，要精准的制定透析的脱水量，要特别注意降压药物是否经过透析清除，如果患者在透析后出现明显的血压增高现象，在必要的情况下，可以在透析后为患者及时补充降压药。