秦健吴磊
徐州医科大学附属市立医院普外科江苏徐州221000
【摘要】目的：对比分析免气腹悬吊式经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术（gaslesslaparoendoscopicsingle-sitecholecystectomy，GLESC）与传统腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）的疗效。方法：回顾性分析我院2014年3月至2015年3月符合纳入标准的67例胆囊结石或无严重胆囊炎症的胆囊息肉样病变患者，其中34例患者行GLESC，33例患者行传统LC。比较分析两组患者的体重指数（BMI）、手术时间、术中出血量、术中中转开腹率、术后并发症、术后首次下床时间、术后住院时间、C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）水平、术后疼痛发生率、术后胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间等多项指标。结果：GLESC组3例患者因BMI过高组织显露不佳，改为悬吊合并低气腹单孔腹腔镜胆囊切除术，31例成功实施GLESC，33例成功施行LC。术后随访49~175d，平均112d。平均手术时间GLESC组[（78.68±24.37）min]长于LC组[（45.96±9.48）min]（P<0.05）。两组术后6h疼痛指数相近[GLESC组为（4.87±0.95），LC组为（5.36±1.21）]。术后24h疼痛指数GLESC组（3.29±1.16）明显低于LC组（4.89±1.38）（P<0.05）。GLESC组术后首次下床时间低于LC组（P<0.05）。两组术中中转开腹率、术中出血量、CRP水平、术后胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间等指标均相似，差异无统计学意义。两组术者均无术后并发症的发生。结论：GLESC与LC相比，GLESC是安全、理想、可靠的，具有相对于传统腹腔镜手术的美容效果佳及术后疼痛轻、恢复快等优点。对于一定BMI和身高的患者，术野暴露充分，手术入路简单有效。GLESC有可能在今后外科手术领域发展成为标准的、可普遍开展的手术。
【关键词】经脐；单孔；免气腹；胆囊切除术；腹腔镜
美国Kalloo等［１］于2004年首先提出了经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）的概念。此后，很多学者［２，３］相继开展了大量有关经自然腔道内镜外科的研究。传统腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）具有手术创伤小、术后恢复快、并发症小的特点，在临床手术方便发挥着越来越重要的角色。随着微创技术的不断发展，最近几年在LC手术的基础上又出现了免气腹悬吊式经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术（gaslesslaparoendoscopicsingle-sitecholecystectomy，GLESC）是另一种腹壁无瘢痕手术技术，手术具有更加微创、组织损伤更小、恢复更快、美容效果更好、术后疼痛更小的特点，但手术要求技术更高，难度较LC术更大。对比分析免气腹悬吊式经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术与传统腹腔镜下胆囊切除术的疗效，以总结和分析GLESC的临床特点。现分析如下：
1资料与方法
1.1临床资料
选取2014年3月至2015年3月在徐州市第一人民医院普外科经腹部B超确诊的67例胆囊疾病患者，包括胆囊息肉样病变33例，胆囊结石34例，并且排除急性胆囊炎或胰腺炎病史的患者。将67例患者分为免气腹悬吊式经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术（gaslesslaparoendoscopicsingle-sitecholecystectomy，
GLESC）组（BMI低于35kg/m2）34例和传统腹腔镜下胆囊切除术组（laparoscopiccholecystectomy，LC）33例。手术均由同一手术团队应用同一手术器械实施完成。将两组患者的临床资料特点进行对比分析。对肝功能分级进行量化（Child-PughA级代表3分，B级代表2分，C级代表1分）。两组患者年龄、性别、肝功能分级等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1两组患者基本资料（±s）
1.2手术方法
两组患者的体位均采取常规的头高足低向左倾斜约30度，使用全身静脉麻醉，气腹注入气体为CO2，腹腔内气腹压力保持在12~15mmHg（1mmHg=0.133kpa）左右。
GLESC组：一般手术者为两人，主刀站在手术患者左侧，助手站在手术患者右侧。手术时沿脐下缘取长约1.5mm的弧形切口，将腹壁各层在直视下逐一切开。然后将切口保护器的内环用卵圆钳夹住后放入腹腔内。这时切口保护器会展开并紧贴住切口。在手术台右侧将悬吊架固定稳妥。分别于脐上缘3cm、右肋缘下3cm（具体位置视胆囊位置而定）将2根直径1.2mm的钢针从皮下穿出。安装悬吊器并固定在悬吊支架上以悬吊腹壁，从而暴露手术空间。腹腔镜及手术操作器械经切口保护器置入腹腔内。通过视屏系统观察进行手术操作。手术中若胆囊三角显露不理想时，可于右上腹用带线缝针穿刺腹壁，缝合固定于胆囊体、胆囊底或Hartmann袋以牵拉胆囊。
LC组：采用4孔法，于脐部穿刺10mmTrocar，剑突下偏右、右锁骨中线肋缘下2cm处及右腋前线肋缘下2cm处分别穿刺5mmTrocar。
1.3术后治疗
术后给予心电监护、吸氧（流量3L/分）、指脉氧检测、动态血压检测等，予以对症支持治疗，麻醉完全清醒后可适当活动，术后第2天予以流质饮食。
1.4观察指标
分别严格收集2组患者的手术时间、术中出血量、术后3天肝功能Child-pugh评分、术后首次下床时间、术后排气时间、C反应蛋白（CRP水平）、术后6h及12h疼痛指数、术后住院时间等指标并进行比较分析。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。正态性计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
GLESC组中3例患者由于BMI过高（32.16kg/m2，32.08kg/m2），难以显露良好的手术空间而改行悬吊合并低压气腹（6mmHg）单孔腹腔镜手术，余31例患者中胆囊结石25例，胆囊息肉样病变6例。LC组中胆囊结石29例，胆囊息肉样病变4例。所有患者术前均无合并症。两组患者的年龄、性别无统计学差异，具有可比性。GLESC组患者的BMI明显低于LC组（P<0.05）（表1）。
本研究中没有一例中转开腹手术。GLESC组中31例患者在未增加辅助设备的情况下，顺利完成手术，5例患者术中使用缝线帮助牵拉胆囊底。两组术中出血量相似，差异无统计学意义（P>0.05）。GLESC组平均手术时间[（79.15±23.48）min]比LC组[（47.34±8.97）min]长，差异有统计学意义（P<0.05）。Child-pugh评分GLESC组明显高于LC组，但差异有统计学意义（P<0.05）。CRP水平GLESC组高于LC组，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后首次下床时间两组患者相似，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后6h疼痛指数相似（P>0.05）。但术后24hLC组明显高于GLESC组（P<0.05）。术后GLESC组中3例患者出现肩背部疼痛症状，LC组12例出现此症状（P<0.05）。所有患者均于术后6h恢复进食，术后1~2d出院。见表2。术后随访46~175d，平均110d。随访期间无切口感染、切口疝等切口并发症及出血、胆漏、胆管损伤等并发症发生。GLESC组患者术后4周腹壁看不到明显的手术疤痕表现。见表2。
表2两组患者手术及术后情况（±s）
3讨论
随着医学科学的发展及患者术后对美的向往，腹壁无瘢痕手术近年来逐渐成为人们关注的焦点，经自然孔道手术切口将软式内镜进入腹腔进行手术操作是其基本入路，腹壁无瘢痕形成、术后疼痛少、更加微创、可研发腹腔镜或传统手术难以解决的问题等是该术式特有的优势。
自然腔道内镜外科技术的产生引起许多外科医师的兴趣，并着手进行了研究。Kalloo等通过自然腔道内镜外科技术的动物实验，首先报道证实了其可行性及安全性。Marescaux等完成了第一例经阴道自然腔道内镜外科技术胆囊切除术并于2007年公开报道。但是，自然腔道内镜外科技术具有手术入路切口的闭合及感染问题等诸多缺点的存在。经脐单孔腹腔镜技术与传统腹腔镜手术相比是一种更加微创的手术，而且产生的无疤痕效果能与自然腔道内镜外科技术相媲美，将来有可能发展为替代自然腔道内镜外科技术的趋势。1969年Wheeless报道的单孔输卵管结扎术是实施的首例经脐单孔腹腔镜技术。随着医学技术的不断发展，这种技术逐渐延伸至普通外科领域，阑尾切除术、胆囊切除术、肝囊肿及脾囊肿开窗术、右半结肠切除术、脾切除术及袖状胃切除术等已普遍采用经脐单孔腹腔镜技术进行操作。虽然得到了广泛认可，经脐单孔腹腔镜技术的缺点仍包括缺乏手术空间、机械的干扰碰撞、手术视野暴露不理想等，弯曲的手术器械有时难以通过直的Trocar，缺乏气腹压的持续维持导致手术空间暴露不理想，而且气腹管的存在也增加了手术器械碰撞干扰的可能。根据亚洲人群的平均BMI水平较低，腹壁易进行悬吊操作，我们手术显露方法选择使用腹壁悬吊（abdominalwalllift，AWL），从而解除了通过气腹管导致的干扰碰撞。腹壁悬吊技术越来越趋于成熟，通过大量实践研究，腹壁悬吊技术普遍适用于普外科各种微创手术。通过研究进一步证实了GLESC技术是安全、有效并且可重复实施的结论[4]。通过我们的研究实践，GLESC组没有一例中转开腹。与LC相比具有相同的术后进食时间和住院时间。两组患者均无切口并发症及胆漏、吻合口漏等并发症发生。
通过研究，两组患者术后6h疼痛指数相似，然而术后24h时GLESC组远低于LC组，这种可能是切口数目的减少以及皮下穿刺的是较细的钢针而不是Trocar导致的。具体原因可能是穿刺钢针的直径仅为1.2mm，垂直进入腹腔时破坏组织较少，未破坏腹膜结构，并且无需缝合，这些均减少了对机体的创伤。GLESC组术后肩背部疼痛的发生率要比LC组低。气腹腹腔镜术中经常发生肩背部疼痛。文献中也有阐述关于CO2引起肩背部疼痛的原因，包括CO2气体对腹膜直接物理及间接化学刺激，高气腹压力引起膈肌纤维的过度拉伸，以及肝三角韧带的过度牵拉等。我们的实验结果说明，气腹的使用是术后肩背部疼痛的关键原因。基于此，GLESC组因为不使用CO2气腹，术后发生肩背部疼痛的概率低于LC组。然而仍有3例患者发生此症状，这可能的原因是由于术野显露不佳，牵拉腹壁使膈肌纤维被过度牵拉。
随着微创手术的发展，很多领域的科研学者曾尝试过应用创新的手术器械进行腹腔镜手术。Nagai等及Hashimoto等报道过使用腹壁悬吊装备代替CO2气腹实施免气腹腹腔镜手术。手术结果说明，使用腹壁悬吊是安全可靠的，并且能减少气腹引起的心肺方面的改变[5]。另外，也有在复合硬膜外麻醉下使用腹壁悬吊的腹腔镜手术报道[6]。对于心肺功能储备能力下降的患者，这些结果使得其在硬膜外麻醉下实施经脐单孔腹腔镜技术成为一种可能。另外，经脐单孔腹腔镜技术的实施，可以使得患者避免CO2气腹对心肺功能的影响，减少高碳酸血症、CO2过度输注性脑病、心血管意外的发生，还有，腹壁无可见疤痕的美容效果是此技术另一个主要的优点，成为真正的无疤痕手术的原因是由于手术切口被妥善地隐藏在脐孔皮肤的皱褶中，术后4周疤痕回缩脐孔后不易被察觉到，对于年轻患者外观对美的追求很有帮助，真正意义上达到了治疗疾病的同时取得美容的效果。
通过总结，悬吊经脐单孔腹腔镜技术虽然具有上述优点，可是仍具有一些需要进一步解决及改进的地方，手术时间较长便是其中之一。国外文献报道[7，8]，手术时间平均50.8min（23~120min）和80.76min（51~156min）[7，8]。我们的研究中GLESC组手术时间长于LC组。这可能与手术开展初期技术不熟练及GLESC技术包括的器械缺乏三角形站位、有限的手术空间影响手术组织暴露及手术器械活动度等固有的缺点有关。通过不断学习实践这种手术，理解单孔手术操作流程，掌握单孔手术技巧，手术时间会大大减少。术后患者CRP体现免疫方面情况，GLESC组CRP水平高于LC组。原因可能是在两组术中出血量几乎相同的情况下，主要由麻醉时间及手术时间较长引起。
由于缺少器械三角形站位及可靠的牵拉，有的患者不能很好的暴露胆囊三角。所以，GLESC技术的难度要远高于LC组。为了更好的暴露胆囊三角，我们通常使用缝针牵拉胆囊或肝脏加以解决。有些学者提出异议，指出使用缝线可增加手术切口创伤，然而我们认为辅助缝线的使用并没有违反单孔的意义，其并未增加手术切口数量，而仅有数个穿刺点而已，这与LC术时手术切口截然不同。
器械三角形站位在传统腹腔镜手术中至关重要。GLESC技术违反了这一原则从而导致操作器械术中经常碰撞、干扰。软性腹腔镜及弯曲的、带有关节的操作器械的应用重新实现了三角形站位。原理在于软性腹腔镜可控制的、柔软的末端有效避免了同轴直线视野及频繁的调整腹腔镜位置，从而减少了相邻器械的活动。
在GLESC技术开展初期，应该重视患者的选择。体型过度肥胖、脂肪堆积、肝脏较大的患者实施该手术的难度及风险大大提高。假如患者的过于肥胖或BMI太高，手术中腹壁很难被悬吊，难以暴露出满意的手术操作空间。GLESC对于患者BMI的要求更为严格。我们的研究中GLESC组的BMI明显低于LC组（P<0.05）。其中3例患者由于BMI过高不能满意地暴露手术空间而改行气腹合并悬吊单孔腹腔镜手术。另外，身高对于GLESC患者也有要求，Romanelli等报道由于患者身高太高而器械无法够到胆囊导致手术失败。原因在于患者身高过高增加了器械手柄在体外的碰撞，并且限制器械手柄的活动范围。本研究中GLESC组患者的平均身高为（163.72±13.12）cm（176~150cm）。所以，我们认为在GLESC技术开展初期，BMI低于30kg/m2、皮下脂肪较少或体型较瘦小的患者适合开展此类手术。
通过研究，我们认为GLESC对于大多数患者是安全、可行、有效的，并具有优于LC的美容效果及术后疼痛轻、康复快、术后并发症少等优点。作为可替代经自然腔道内镜手术的另一种无疤痕微创手术，成为经脐单孔腹腔镜技术一种较好的术式，我们相信在不久的将来成为可普遍实施、标准的的手术方式。
参考文献：
[1]KalloAN，singhVK，JagannathSB，etal.Flexibletransgastricperitoneoscopy：anovelapproachtodiagnosticandtherapeuticinterventionsintheperitonealcavity［J］.Gastrointest，2004，60（1）：114-117.
[2]FloraED，WilsonTG，MartinIJ，etal.Areviewofnaturalorificetranslumenalendoscopicsurgery（NOTES）forintra-abdominalsurgery：experimentalmodels，techniques，andapplicabilitytotheclinicalsetting［J］.AnnSurg，2008，24（4）：583-602.
[3]MarescauxJ，DallemagneB，PerrettaS，etal.Surgerywithoutscars：reportoftransluminalcholecystectomyinahumanbeing［J］.ArchSurg，2007，142（9）：823-826.
[4]ZhangG，LiuS，YuW，etal.Gaslesslaparoendoscopicsingle-sitesurgerywithabdominalwallliftingeneralsurgery：initialex-perience[J].SurgEndosc，2010，25（1）：298-304.
[5]GurusamyKS，SamrajK，DavidsonBR.Abdominalliftforlaparoscopiccholecystectomy[J].CochraneDatabaseSystRev，2008，（2）：CD006574.
[6]YamadaH，OhkiH，FujimotoK，etal.Laparoscopicovariancy-stectomywithabdominalwallliftduringpregnancyundercombinedspinalepiduralanesthesia[J].Masui，2004，53（10）：1155-1158.
[7]RivasH，VarelaE，ScottD.Single-incisionlaparoscopiccho-lecystectomy：initialevaluationofalargeseriesofpatients[J].SurgEndosc，2010，24（6）：1403-1412.
[8]RomanelliJY，RoshekTB，LynnDC，etal.Single-portlaparoscopiccholecystectomy：initialexperience[J].SurgEndosc，2010，24（6）：1374-1379.