【中图分类号】R193【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0223-02
尽管心电图（ECG）已广泛应用于不稳定心绞痛（UA）的评价，但在当前应用于现代的药物和经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗时代，有关应用ECG对UA预后进行探讨的研究仍然较少，本文就UA患者胸痛发作时标准12导联心电图的变化，对近期预后进行了分析，旨在探讨胸痛发作时ECG改变对UA危险分层的临床价值。
1材料与方法
1.1一般资料选我院近二年内不稳定性心绞痛患者共200例（均符合WHO的诊断标准）。全部患者卧床休息，接受药物强化治疗，包括静脉硝酸甘油，皮下注射低分子肝素，口服阿司匹林和β阻滞剂和钙拮抗剂，心绞痛基本控制后108例患者于住院一周左右行冠状动脉造影，88例接受PTCA或CABG，观察住院期间或入院至血运重建前心脏事件的发生，包括心肌梗死、心脏性死亡及难治性心绞痛。
1.2心电图分析胸痛发作时同步记录标准12导联心电图。ST-T改变是指至少2个以上相邻导联出现一过性改变：（1）ST段压低≥0.5mm；（2）ST段抬高≥1mm或V1、V2导联ST段抬高≥2mm；（3）T波倒置深度≥1mm。根据ECG改变将患者分为ST段压低，ST段抬高，T波倒置和ECG正常4组。
2结果
ECG资料：在200例UA患者中，胸痛发作时ECG有ST-T改变104例（52%），其中ST段压低65例（32.5%），ST段抬高16例（8%），T波倒置23例（11.4%），而胸痛发作时ECG正常组96例（48%）。
各组的心脏事件及临床特征：200例UA患者住院期间，共发生急性心肌梗死（AMI）13例（6.5%），心脏性死亡4例（2%），其中死于心源性休克3例，室颤1例；发生AMI或心脏性死亡17例（8.5%），多发生于入院后1周内，发生复合心脏事件包括AMI、心脏性死亡和难治性心绞痛25例（12.6%），ST段压低组AMI和心脏性死亡及复合心脏事件的发生率分别为19.8%和23.5%，均显著高于其他3组，ST段抬高，T波倒置和ECG正常3组间无显著性差异。
因ST段抬高，T波倒置和ECG正常占3组心脏事件的发生率无差异，故将三组合并，统称为非ST段压低组。与非ST段压低组比较，ST段压低的年龄大，女性患者多，心绞痛Ⅲ级和三支血管病变比例高，其他临床特征两组间无显著差异。
ECG正常对未发生心脏事件的预测值为95.7%，ST段压低对住院期间发生心脏事件的阳性预测值为23.5%，阴性预测值为92.5%，校正年龄、性别，心绞痛分级等因素后，胸痛发作时ST段压低仍是UA患者住院期间发生AMI和心脏性死亡以及复合心脏事件的独立危险因素。
3讨论
不稳定心绞痛是处于稳定心绞痛和心肌梗死或心脏性猝死之间的短暂危险阶段，其预后差别很大，因此及早识别高危患者对评估预后和指导治疗具有十分重要意义。本文探讨结果发现，UA患者胸痛发作时ECG有ST-T改变的发生率为52%，其中ST段压低者最常见，占32.5%，ST段抬高仅占8%，T波倒置占11.4%，而胸痛发作时ECG正常组占48%。ST段压低组AMI和心脏性死亡以及复合心脏事件的发生率显著高于ST段抬高，T波倒置和ECG正常组，后三组之间无差异。ST段压低对住院期间发生心脏事件的阳性预测值为23.5%，阴性预测值为92.7%。已有文献报道，高龄、女性患者，心绞痛Ⅲ级和三支血管病变是UA预后的危险因素，本文ST段压低组的上述危险因素均高于非ST段压低组，这可能是ST段村低的UA患者预后较差的重要原因，但校正年龄、性别、心绞痛分级等因素后，ST段压低仍然是住院期间发生AMI和心脏性死亡以及复合心脏事件的独立危险因素，因此，对胸痛发作时ECG伴ST段压低的患者应及早进行介入治疗，以防止AMI和心脏性死亡的发生。
人们对单纯T波倒置对UA的预后有何影响一直存在争议，Nyman研究表明，T波倒置也是预后凶险的指标，但Cannon[1]等指出T波倒置并不增加UA发生AMI或猝死的危险，我们的结果也表明，T波倒置组AMI或心脏性死亡的发生率与ECG正常组相比差异并无显著性。
本组UA患者与ST段抬高仅为8%，可能性与本组不包括非Q波心肌梗死有关，正是由于有的研究将UA与非Q波心肌梗死放在一起探讨，所以对轻度ST段抬高预后价值的评价大相径庭。Cohen报道入院时ST段抬高也是一个预后凶险的指标，而有人则认为轻度ST段抬高并不增加UA的危险[2-3]，本文也发现胸痛发作时ST段轻度抬高者的预后相对较好。
目前研究均认为胸痛时无ST-T改变，是UA预后良好的指标[2-3]，我们研究也发现ECG正常对UA住院期间无心脏事件的预测值为95.7%，与UA预后有关的危险因素也较少。
本文结果表明，胸痛发作时ST段压低是UA患者近期内发生AMI或心脏性死亡的独立危险因素，对此组患者应及早给予特殊的干预治疗（PTCA或CABG），以期能改善预后，而ECG正常，ST段抬高和T波倒置并不增加UA的近期危险。因此，ECG是除生化指标外对UA进行危险分层并指导治疗策略的较好指标。
参考文献
[1]CannonCP.McCabeCH,StonePH,etal.Theelectrocardiogrampredictsone-yearoutcomeofpatientswithunstableanginaandnon-Qwavemyocardialinfarction:resultsoftheTIMIⅢRegistryECGAncillaryStudy.JAmCollCardilo.2002,30:133-140.
[2]HolmvangL,ClemmensenP,WagnerGS,etal.Admissionstandardelectrocardiogramforearlyriskstratificationinpatientswithunstablecoronaryarterydiseasenoteligibleforacuterevascularizationtherapy:ATRIMsubstudy.AmHeartJ,2000,137:24-33.
[3]JainA,O’RourkeRA,KleigerRE,etal.ST-segmentelevationoninitialECGidentifieslowriskpatientswithanon–Q-waveMI[abstract].Circulation.2000,96(suppⅡ):Ⅰ-272.