丁京叔1张静1刘旭光2（1吉林省四平市妇婴医院136000；2吉林省四平市传染病医院136000）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0217-02
【摘要】目的讨论儿童肾病综合征护理。方法配合治疗进行护理。结论此病年龄小死亡率高，无特效治疗，应加强护理，勤观察病情变化，协助医师做好留尿化验工作。影响食欲不易给药等困难。采用静脉输液法给药。病儿抵抗力低下，易发生继发感染，如发热、咳嗽、腹痛、阴囊红肿等及时报告医师。按医嘱使用抗生素。
【关键词】儿童肾病综合征护理
由于多种原因引起肾小球通透性增加，导致大量血浆蛋白由尿丢失，临床上具有以下4大特点：①大量蛋白尿：定性检查++++或更多，尿蛋白定量)0.1g/(kg•d)；②低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L；③高胆固醇血症：血清胆固醇>5.7mmol/L；④水肿：可轻可重，头两项为必具条件。
肾病综合征是小儿内科泌尿系统的常见病。发病率仅次于急性肾炎。目前肾病综合征分为3大类：①先天性肾病综合征；②原发性肾病综合征；③继发性肾病综合征。
一、先天性肾病综合征
指发生在＜1岁婴儿的肾病综合征，出生、生后数周或数月出现。较多见一种是芬兰型先天性肾病综合征，又称婴儿小囊性病，自出生前已起病，在新生儿期或＜3月龄即较快出现水肿、蛋白尿和低血浆蛋白等典型肾病综合征表现。
(一)病理变化
病理变化为近曲小管一部分狭窄，另一部分呈囊状扩张，上皮细胞体扁平，肾小球除足突融合外，其他包括免疫荧光镜检查均正常。
(二)发病机制
发病机制不清楚，可能某种遗传因素改变了肾小球毛细血管基膜通透性，引起小分子量的血浆蛋白由尿排出。
(三)临床表现
在新生儿期较快出现水肿、蛋白尿和低血浆蛋白。血浆胆固醇高或不高。血清补体C3正常范围，镜下可见血尿。
(四)治疗
肾上腺皮质激素和其他免疫抑制药物不敏感。无特殊治疗，因此早期产前明确诊断并及早终止妊娠很重要。
(五)诊断
应进行羊水穿刺检查，测其中α-胎儿蛋白以便早期诊断，考虑是否终止妊娠。继发性婴儿肾病综合征常有以下几种全身性疾病：先天性梅毒伴肾病综合征；肾静脉栓塞；高胆固醇血症；肾小球弥漫性系膜性硬化症等。
(六)治疗
在生后1～2个月对青霉素治疗有效，不宜用肾上腺皮质激素治疗。年长儿微小病变型对肾上腺皮质激素和免疫抑制剂敏感。
(七)护理
此病年龄小死亡率高，无特效治疗，应加强护理，勤观察病情变化，协助医师做好留尿化验工作。影响食欲不易给药等困难。采用静脉输液法给药。
病儿抵抗力低下，易发生继发感染，如发热、咳嗽、腹痛、阴囊红肿等及时报告医师。按医嘱使用抗生素。
长期服泼尼松病儿，容易有骨质疏松，要避免剧烈活动，防止发生骨折。服环磷酰胺病儿应观察有无恶心、呕吐、血尿等。白细胞减少＜5000/mm3应减量，<3000/mm3应停药。
长期食用低盐饮食，容易出现低钠血症(表现面色苍白、无力、食欲低下、水肿加重)。在激素治疗期间至利尿期如出现心率减慢、心音低钝、无力、可能有低钾血症的发生。有手足搐搦，为低钙血症，及时报告医师处理。
对尿量观察每日尿量增多至＞1000ml及时报告医师，必要时按医嘱给氯化钾口服，并注意血压变化。如每日尿量＜250ml也要及时报告医师，必要时使用利尿剂。用药后观察效果。保持皮肤清洁卫生。水肿时注意测体重。
二、原发性肾病综合征
本病儿童时期占总数的90%，病因不明的肾小球疾病所引起的肾病综合征。
(一)病理分类
(1)微小病变，占76.4%；
(2)局灶性节段性肾小球硬化，占6.9%；
(3)膜增殖性肾小球肾炎，占7.5%；
(4)单纯系膜增殖，占2.3%；
(5)增殖性肾小球肾炎，占2.3%；
(6)局灶性肾小球硬化，占1.7%；
(7)膜性肾病变，占1.5%；
(8)慢性肾小球肾炎，占0.6%；
(9)不能分类者，占0.8%；
以上情况与国外报道大致相同，微小病变型占大多数，充分说明儿童病例特点。
(二)临床分型
病理分类需要进行肾穿刺肾活体组织检查，但一般不常用。从治疗和预后角度来看原发性肾病综合征所见病理类型可简单分为微小病变和非微小病变两型。前者对免疫抑制剂药物敏感，预后好，后者则相反，对免疫抑制剂药不敏感或不甚敏感，预后较差。
(三)临床表现
学龄前儿童起病多见，为高峰。单纯型肾病综合征发病年龄偏小，肾炎型偏大。
水肿起病较缓慢，但最早出现症状是水肿，开始多在眼睑及面部，以后遍及全身，严重时累及浆膜腔。皮肤水肿时松软，压之可凹。尿量减少1～2次／d。由于长期蛋白质丢失，食欲减退，出现蛋白质营养不良，发育迟缓，血压稍升高。如持续升高应考虑非微小病变型。
(四)实验室检查
尿蛋白明显增高，高达+++或++++，血浆蛋白低于正常，白蛋白低得更明显，白蛋白和球蛋白比值倒置。血清胆固醇，较正常明显升高，血清IgG和IgA水平降低，IgE和IgM升高。
肾小球清除率和尿素氮，单纯型肾病综合征这两项正常或稍低。
(五)诊断
根据大量蛋白尿，低血浆蛋白，高胆固醇血症和水肿4大症状即可诊断。
(六)治疗
(1)采用肾上腺皮质激素为主的中西医结合治疗方法，控制水肿和维持电解质平衡，控制感染应用抗生素静脉滴注。中医主要配合控制西药副作用，用健脾补肾，温阳利水等药物。
(2)利尿剂常用于对激素不敏感者。开始可用氢氯噻嗪1～2mg/kg，2～3/d。上述治疗较差时可用地塞米松或依他尼酸钠和螺内酯联合使用加强疗效。
(3)特效治疗—肾上腺皮质激素和免疫抑制药对微小病变型有特效作用，可使肾小球病理变化好转或消失。
肾上腺皮质激素：①中长程治疗方案：先用泼尼松1.5～2mg/(kg•d)，分3次服用，尿蛋白转阴后持续3周改为间歇治疗2mg/(kg•d)，隔日早餐后顿服，连续用4周，以后每2周减量2.5～5mg直至停药。对泼尼松敏感者＜4周尿蛋白转阴总疗程至6个月左右；低敏感者疗程达9个月左右。②大剂量短疗程方案：泼尼松剂量60mg/(m2•d)，或2mg/(kg•d)，总量不超过80mg/d，分3～4次口服，疗程4周，尿蛋白转阴用间歇治疗，每周服3d停4d，或隔日顿服，剂量为40mg/m2，疗程4周，总疗程8～12周。
免疫抑制剂药物：氮芥、环磷酞胺和激素联合使用效果好。还有苯丁酸氮芥，塞替派等。
(4)中医中药治疗。通过辨证施治治疗水肿及治疗因应用激素、免疫抑制剂引起的副作用。
(5)抗生素控制感染，静脉给补充营养药，人血白蛋白等。
(七)护理
1.休息严重水肿和高血压时绝对卧床休息，病情缓解后逐渐加强活动。避免过度劳累，3～6个月后参加学校学习。
2.预防感染肾病病儿应与感染性疾病病人分室收治。避免受凉，防止感冒。
3.饮食注意增加营养，保证热量。给予优质高蛋白质饮食，适当增加一般饮食。水肿或高血压时给低盐饮食(无盐饮食另加食盐1～2g/d)。
4.注意观察药物疗效及副作用
(1)应用激素过程中严格遵照医嘱按时服药，保证服药，监督病儿将药服下方可离去，对年长儿要做好长期服药的健康指导，以防擅自停药或不连续服药造成反复复发。服用激素病儿可导致骨质疏松，应每日补充维生素D及钙制剂。并注意安全，避免奔跑及病儿之间打闹，以防发生骨折。
(2)应用利尿剂期间应注意观察尿量，尿量过多时应与医师联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。利尿多时还应注意补充水分、盐和含钾多的食物。
(3)使用免疫抑制剂治疗时，注意观察白细胞下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间适当多饮水，定期查血象。疗程一般＜3个月，以免引起性腺损害导致不育。静脉滴注盐酸氮芥等免疫抑制剂时，注射局部易发生静脉炎，最好选用四肢的大血管。
5.观察水种变化记录24h出入量，每周测量体重2次，每周送检尿常规2次。
6.皮肤护理保持皮肤清洁干燥。高度水肿的病儿，床褥应松软(可加海绵垫)，勤翻身，防止皮肤擦伤，预防褥疮发生。阴囊水肿时，可用棉垫将阴囊托起。
(八)预后
自应用免疫抑制剂药以来，病死率进一步下降，尤其是微小病变型，应指出肾病综合征的预后转归和病理类型有密切关系。
参考文献
[1]邵伟.慢性肾脏疾病医院感染的特点及预防措施[J].天津护理,2004年01期.