张红
武警河北总队第二支队卫生队050081
【关键词】子宫瘢痕妊娠；超声；误诊；甲氨蝶呤
【中图分类号】R719
发生于剖宫产后子宫峡部瘢痕处的妊娠称为剖宫产切口瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP），它是一种罕见却危及生命的异位妊娠，发生率为1:2500-1:8000，随着我国剖宫产率的上升，CSP的发生率也呈上升趋势[1]。由于底蜕膜发育不良，滋养细胞侵入基层，将CPS误诊为宫内妊娠或不全流产行常规人工流产后极易导致大出血而危及生命，其误诊率高达13.6%。现将我院2012-2013年收治外院转入子宫瘢痕妊娠误诊病例汇报如下。
1临床资料
1.1一般资料收集2012-2013白求恩国际和平医院妇产科诊治的外院转入4例瘢痕妊娠误诊病例,1例外院诊断“宫内妊娠”行米非司酮加米索前列醇药物流产后出血入我院，2例外院诊断“宫内妊娠”行人工流产术后再次清宫出血较多转入我院，1例诊断“宫内早孕、胚胎停育”行清宫术。4例基本信息，年龄25-32岁，平均28.8岁，剖宫产后9个月至6年，平均3.6年，末次月经至初次处理时间37-55天，4例尿妊娠试验均为阳性，其中3例处理前行超声检查。
1.2治疗和转归1例住院后查HCG：3116mIU/ml，超声提示：瘢痕处可见1.9*1.8cm孕囊，囊内可见卵黄囊，经阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤100mg/次，3天后查HCG：545mIU/ml行清宫术，3天后再次查HCG：129mIU/ml，超声提示：宫腔内可见3.0*1.8cm不均质回声，再次行清宫术，2天后复查超声无异常，出院。1例停经40天外院行人流术，术后阴道淋漓出血，复查超声提示宫腔内残留物较多，再次清宫，术中出血多，血压90/60mmHg，转入我院，给予子宫动脉栓塞，阴道出血消失，行2次经阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤100mg/次，HCG：由24570mIU/ml降为681mIU/ml，但超声提示前壁下段不均质包块由入院的3.6*1.9cm增长为4.5*3.5cm，行开腹妊娠组织切除+子宫修补术，术后HCG：21.8mIU/ml，出院。1例外院2次清宫后阴道出血较多转入我院，行经阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤100mg/次，HCG：由823mIU/ml降为355mIU/m，行清宫术，由于组织机化，不易清除，行宫腹腔镜联合子宫切口瘢痕妊娠组织切除术加瘢痕修补术，术后4日HCG：14.0mIU/ml，出院。1例外院行清宫术，术中怀疑瘢痕妊娠，停止操作转入我院，给予经1次阴道超声引导下局部注射甲氨蝶呤100mg/次，超声提示治疗前后不均质无明显缩小，遂行宫腹腔镜联合子宫切口瘢痕妊娠组织切除术加瘢痕修补术，术后5日HCG：21.0mIU/ml，出院。
2讨论
2.1误诊原因CPS的发病可能与剖宫产时损伤子宫内膜、术后子宫切口愈合不良及瘢痕宽大有关。由于底蜕膜发育不良或缺失，滋养细胞直接侵入子宫基层并不断深入增长，绒毛与肌层组织粘连。当妊娠组织局部血运丰富时，盲目清宫将造成难以控制的大出血。误诊的主要原因有以下几点：1.临床医生对瘢痕妊娠的发生率不够重视。2008年我国剖宫产率达45%，2014年世界卫生组织最新调查数据显示我国剖宫产率再次攀升至54%，局部地区高达70%左右，高剖宫产率必然伴随着瘢痕妊娠的高发生率。2.对瘢痕妊娠的鉴别诊断认识不清。当妊娠组织附着于子宫下段切口瘢痕处时，滋养细胞侵入肌层，破坏血管，引起出血，应与先兆流产相鉴别。随着妊娠月份的增加，瘢痕组织收缩能力缺乏，引起大量出血，易误诊为难免流产。3.某些临床医生对瘢痕妊娠疾病本身的重视不够。处理方式的选择上，许多临床医生把它当作常规的宫内妊娠，直接清宫，造成子宫穿孔、大出血等严重后果，为后期的治疗带来很大麻烦，对患者造成难以估量的伤害。4.超声医生对瘢痕妊娠的超声影像表现认识不够。超声检查是子宫切口瘢痕妊娠的最常用辅助诊断方法。经阴道超声能清晰观察包块的血运情况，是混合回声包块型的首选，当宫颈过长或宫体位置较高时，对宫腔型病例容易漏诊、误诊，经腹联合经阴道超声能更清晰、准确的诊断[2]。5.临床医生与超声医生不能及时沟通也是CPS误诊的重要原因。
2.2鉴别及诊断患者除具备剖宫产手术史、停经及尿HCG阳性等早孕表现外，约有81%患者出现阴道出现伴或不伴腹痛。还可能有以下表现：术前诊断为宫内妊娠而在清宫术中或术后发生大量或反复出血；药流后，诊断为不全流产行清宫术时大出血。超声检查是早期诊断CPS的简单经济的方法，诊断标准：妊娠组织位于子宫前壁瘢痕处，宫腔内未见妊娠组织与宫腔连接，妊娠物与膀胱之间肌层变薄，绒毛着床部血运丰富。有研究报道妊娠病灶最大径、病灶植入瘢痕面积及有无胎心搏动与术中出血量密切相关，病灶植入瘢痕面积是术中出血量的独立危险因素[3]。
2.3治疗方式关于CSP的临床治疗目前没有统一指南，但应遵循尽早诊断、治疗，减少出血，保留患者的生育功能的原则。目前常用的药物有甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉等，超声监测下局部注射甲氨蝶呤配合清宫术是目前应用较广泛的一种处理方法，该方案首先用局部高浓度的甲氨蝶呤杀死胚胎，减少局部血流，超声监测下清宫更安全，提高治疗成功率。动态观察血HCG对于CSP诊断和治疗同样不容忽视[4]。当出血难以控制、药物治疗孕囊反而增大或HCG不降反增的情况下可行子宫动脉栓塞、腹腔镜或开腹妊娠组织切除及瘢痕修补术，难以控制的大出血，患者无生育要求时也可切除子宫。治疗后患者的生育能力和产科结局令人满意。随访18例CPS患者治疗后，7例自然妊娠，1例借助ART获得妊娠，其余10例表示不想再次妊娠。8例妊娠患者中2例再次瘢痕妊娠。
2.4诊疗体会准确诊断子宫瘢痕妊娠，合理选择治疗方案是治疗瘢痕妊娠成功的关键。对有剖宫产史的病人应高度警惕瘢痕妊娠的发生。超声医生应熟练掌握瘢痕妊娠的影像学特点，临床医生应积极与超声医生沟通，经阴道超声检查仍是诊断CPS的首选辅助检查。当HCG较高，孕囊较大且与基层血运较丰富时避免盲目清宫。总之，应综合考虑患者的出血量、包块大小、HCG值、血供丰富与否、是否有生育要求等因素，选择合理的治疗方案。
参考文献
[1]Fatma,Uysal,MD,AhmetUysal,MD,GürhanAdam,MD.CesareanScarPregnancyDiagnosis,Management,andFollow-up[J].JUltrasoundMed2013,32:1295–1300
[2]刘延丽.超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的价值[J].实用医技杂志2014,21(8)：844-855
[3]刘真真,戴晴,王铭等.剖宫产切口瘢痕妊娠超声参数与手术出血的相关性[J].协和医学杂志2014,5(1):74-80
[4]顾明眉.子宫瘢痕妊娠致阴道持续出血临床讨论[J].临床误诊误治2014,27(2):46-47