徐成位
昭通市盐津县人民医院(云南盐律657500)
【摘要】目的探讨眼球穿通伤的处理方法和原则。方法对58例眼球穿通伤（60眼）治疗后，大部分眼球的完整性和视力明显提高。除年龄外（年龄小，不合作的8眼），术后矫正视力光感至0.1者有27眼（51.9%），0.2—0.5者12眼（23.1%）＞0.5的有8眼（15.4%），无光感5眼（9.6%）。结论充分了解穿通伤的类型、损伤部位、程度、及时治疗和正确地处理并发症，可有效地挽救伤眼的解剖和视力功能。
【关键词】眼球穿通伤治疗
［中图分类号］R779.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0021-02
眼球穿通伤是金属和非金属碎片直接入眼内或利器刺伤眼球引起眼球壁的穿透性损伤，是致盲的重要原因，需及时有效地处理，现将我院2002—2007年收治的各类眼球穿通伤58例进行回顾性分析，报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料
治疗各类眼球穿通伤58例，60眼；右眼30例，左眼26例，双眼2例，其中男36例38眼，女22例22眼；年龄最小2岁，最大71岁，以18—45岁青壮年居多，共36例，占62.1%；其次是12岁以下儿童12例，占20.7%。入院时间最短1小时，最长2周，致伤原因以锐器伤为主，共35例，占60.3%，致伤部位及合并症。角膜裂伤24眼，巩膜裂伤8眼，角膜缘裂伤11眼，角膜、巩膜复合伤12眼，眼球破裂伤3眼，贯通伤2眼；合并虹膜、睫状体脱出24眼，玻璃体脱出19眼，晶状体脱位及平脱位破碎12眼，眼内异物9眼（包括球后异物2例）。视网膜脱离2眼，前房及玻璃体积血28眼。
1.2手术方法
所有手术均在手术显微镜下进行，生理盐水及庆大霉素溶液冲洗结膜囊及伤口，彻底清除结膜囊防物及分泌物；对伤口＜3mm，且无葡萄膜嵌顿的，行加压包扎处理；未闭合伤口用10—0尼龙线间断缝合或连续缝合达水密。其中单纯伤口修补29眼，修补联合虹膜切除4眼，联合虹膜睫状体复位16眼，晶状体摘除10眼，有核扩大切口摘除2眼，一期植入后房型人工晶体8眼，同期眼及球后异物摘出6眼，眼球摘除3眼，另有4例因玻璃体严重出血及视网膜脱离转外地治疗。在大部分伤口及脱出物的处理过程中应用了黏弹剂，用来维持前房、分离粘连虹膜并借助粘弹剂的力量回纳脱出的虹膜及睫状体组织。其它及坟后处理包括扩瞳、抗炎、止血、脱水剂应用等治疗。
2结果
治疗后大部分病例获得解剖复位和保留有用视力。除年龄小，不合作8眼外，52眼治疗前后矫正视力比较
在治疗后和3—6月的随防中，发生虹膜睫状体炎11眼，外伤性白内障10眼，继发青光眼4眼，脉络膜脱离3眼，继发性眼内出血4眼，眼球萎缩3眼，出院后失去联系8例。
3讨论
眼球穿通伤是眼科较为常见的急症，往往合并一种或多种并发症，且发展及转归具有不可预测性，及时正确处理好眼球穿通伤及合并症是减少视功能损害的关键。如何提高创口处理的质量，使损害降低到最低程度，通过多年来对眼外伤的处理经验，作者体会：
3.1明确诊断：眼球穿通伤常会伴有角膜水肿、血染、基质层浑浊；虹膜损伤、根部离断及脱出；晶体浑浊、脱位、半脱泣、破碎；前房及玻璃体积血等眼部紊乱情况，等等这些都严重阻碍了眼部特别是眼后节的检查，因此要详细询问外伤史，细致地眼科检查，并充分利用A/B超、CT等相关影像学检查，以作出明确诊断。充分了解穿通伤的类型，损伤的部位及程度是非常重要的，可对手术的难度与预后有较明确的判断，并在此基础上设计最佳治疗方案［１］。
3.2创口及合并症的处理：
3.2.1创口处理：彻底清洁结膜囊及创口；对于3mm以下的角膜线状伤口、如对合良好、无眼内容物嵌入，前房已恢复或部分恢复则不与缝合、较小的巩膜伤口已闭合的也不予缝合；否则应在显微镜下行无创伤缝线缝合，使伤口各层良好及密切对合达水密状态，器械尽可能少的进入眼内。熟练的显微技术与粘弹剂的分离，充填与覆盖技术在眼外伤的处理中有着重要的作用。
3.2.2葡萄膜组织的处理：对脱出的葡萄膜组织，应进行复位，不必受时间限制，有报道超过24小时复位成功率与脱出时间短者无异［２］。因此认为，除面临感染和葡萄膜组织损伤严重，确不能复位者，应尽可能予以回复，且越早越好考虑虹膜根部离断会导致视力下降，或重影、眩光明显时，手术复位很有必要。复位方法应根据虹膜根部断离范围和个人经验进行选择，可参照柯根杰等［3］嵌顿法、缝线法、单纯经角膜缝线法和巩膜下径角膜缝线法。睫状体组织因易出血，且有发生交感性眼炎的可能，一般不予切除。
3.2.3脱出的玻璃体应全部剪除，使伤口内无夹持；晶状体破裂皮质入前房者，在清创同时由原伤口或作角膜缘切口，将皮质抽吸干净，全部脱位者予以摘除，可能情况下，一期植入后房型或前房型人工晶体；眼内异物尽可能在第1次手术中摘除。
3.2.4眼球穿通伤后玻璃体积血、渗出等，如有可能引起视网膜脱离或已发生视网膜脱离，应及单行玻璃体切除手术或激光治疗。
3.2.5缝合伤口后全身及局部大量使用抗生素及皮质类因醇，充分散瞳，脱水剂应用等，以促进出血吸收，眼内反应消退，减少虹膜粘连等。
3.3粘弹剂的应用：粘弹剂是一种高分子量粘多糖，具有高粘性、高弹性可塑性，具有保护角膜内皮，充填前房，润滑，推压促进伤口愈合及压迫止血等作用［４］。近年来已广泛应用于血内障手术及眼外伤处理过程中。在眼外伤术中充分利用粘弹剂的分离，充填与覆盖技术，可增加手术的安全性，减轻组织再损伤，防止虹膜粘连，并对术后视力的恢复提高及II期手术的进行具有重要作用，值得推广应用［５］。
3.4我们认为在眼球穿通伤处理过程中应用粘弹剂具有以下优点：
3.4.1充填前房、维持前房一定的深度。由于粘弹剂充填前房，维持眼内压，可使变型的眼球恢复，创口自然对合，有利于角膜等伤口的对位缝合，减轻术后散光。同时使虹膜和晶体后压，可保护角膜内皮，并有止血作用在伤口缝合时不易损伤虹膜，晶状体等眼内组织。
3.4.2粘弹剂能方便有效地排除前房出血和渗出物，为操作提供了清晰的术野，利用其机械推压作用，可有效分离粘连的虹膜和虹膜翻转，因此较容易还纳脱出的虹膜、睫状体，还可减少器械复位时对角膜组织的损伤。在虹膜根部断离修复中应用粘弹剂，可降低手术难度，减少医源性白内障的发生。
3.4.3粘弹剂的阻隔可减少脱出的玻璃体与伤口的粘连，有效降低并发症的发生。
3.4.4对异物，特别是前房异物有固定和推动移位作用，有利取出。值得注意的是粘弹剂在眼内不发生代谢，主要通过小梁网排出眼外，为防止术后高眼压的发生，应将残余粘弹剂用BSS液充分置换。
四、眼球摘除的指征：随着显微技术及玻璃体手术的普及以及水平的提高，关于伤眼眼球摘除指征的概念发生了很大改变，如无光感眼；大范围眼球壁裂伤；大量眼内容物流失的伤眼；眼内巨大异物（大于6mm以上）原行一期眼球摘除，而现在不再轻易地摘除眼球，上述伤眼中约20%—30%可挽救解剖和（或）视功能［６］。眼球穿通伤后及时修复创口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染，对交感性眼炎的发生可能有预防作用，有望保存视力和眼球者应尽可能修复创口。但确因眼球破裂严重，无法修复、视力丧失或缝合过程中眼球萎缩，且刺激症状不能控制、或已发生交感性眼炎者，可或慎行眼球摘除术［７］。本组病例有3例因角巩膜复合伤较大，眼内容物大部分脱出，眼球严重变形，且无光感者摘除了眼球。
总之，在眼球穿通伤的处理过程中，明确诊断，充分了解穿通伤的类型、损伤部位、程度，及时治疗和正确地处理合并症是挽救解剖和视功能的重要前提。
参考文献
［１］马志中、魏世辉、王常观等，机械性眼外伤玻璃体切割术的预后因素分析，中华眼底病杂志，2006.16:56-58。
［2］杨凤龙，眼球穿通伤葡萄膜组织脱出的复位治疗，眼外伤职业眼病杂志，1986.8:95。
［3］柯根杰、刘广进，虹膜根部断离的修复方法，中国实用眼科杂志，1995.13:293。
［4］何守志，主编，白内障及其手术治疗，北京：人民军医出版社，1993:169-170。
［5］许运新，粘弹剂在角膜穿孔伤修补术中的应用，眼外伤职业眼病杂志，2005.27:109-110。
［6］马志中，我国机械性眼外伤防治的研究现状与进展，中华眼科杂志，2005.41:736-738。
［7］惠延年，主编，眼科学，北京：人民卫生出版社，2002.134。