（山东省核电有限公司265116）
摘要：研究防人因失误工具在核电厂化学取样中的应用，分析了化学取样人因失误的类型和原因，并在此基础上，以几次典型化学取样人因失误为例，对防人因失误工具在核电厂化学取样中的应用策略进行了讨论。
关键词：防人因失误工具；核电厂；化学取样
核电厂工作中涉及到化学专业的工作主要有化学取样、化学分析、系统运行、树脂更换、仪表维护等，其中化学取样是核电厂常规工作，取样点较多，分布广泛，取样频次高，容易出现人为因素导致的操作失误，可能带来严重的后果。为了有效预防人为因素造成的化学取样操作失误，有必要积极使用防人因失误工具，规范工作人员行为。
一、核电厂化学取样人因失误
核电厂事故与安全事件中有超过半数都和人为失误有关，分析掌握人因时间基本规律，在此基础上制定对应管理措施，积极应用防人因失误工具规范人的操作，对降低核电站化学取样人因事件发生几率有着重要意义。
人因失误是核电厂事件的关键性诱因，人因事件不是单独孤立事件，而是事先已经存在组织缺陷与不完整屏障，事件已经有了错误先兆，工作人员行为和预期出现了偏差，或者超过了可接受范围，就可能出现人因失误。核电厂化学取样工作中的人因失误是不可绝对完全避免的，人因失误的发生和环境条件有着密切的联系，同时也暴露出了管理制度、方法中存在的漏洞和不足，以及当事人、管理者的工作态度、行为态度，程式化的管理与工作在提高工作效率的同时也削弱了人的主动性，也是人因失误的重要触发因素。
防人因工具的功能是帮助改善工作人员的工作、行为和思维方式，工作人员首先要习惯防人因失误工具工作、思维与行为方式，之后再逐渐改变自身的不规范行为。现阶段，核电站广泛应用的防人因失误工具主要有自我检查、监护、独立验证、有效交流、生产会议、不确定时暂停、观察指导以及工作交接等几种。通过对国内外核电站化学取样操作人因失误的分析总结，认为核电站化学取样防人因失误工具的应用应该从工前会、规范程序、质疑态度、自我检查等方面入手，帮助培养工作人员的防人因失误思维，减少人因失误几率。
二、化学取样防人因失误工具的应用
（一）工前会
工作人员正常按照工作计划，进行核辅助厂房通风系统烟囱连续排放取样，标准取样操作流程要求工作人员首先征得主控操纵员同意，之后方可按照规范操作步骤进行操作：闭锁、停泵、取样、启泵、解除闭锁。操作流程结束之后，电话通知主控操作员，主控操作员提示取样过程正常，无异常警报方可将取样送至实验室进行室内分析。而实际取样操作中，因为工作人员专业知识水平有限，不清楚电厂一二回路和设备不同点和设备闭锁后的确认验证，习惯思维是按照工作经验，先闭锁，之后解锁，在没有进一步确认之前就地旋钮的状态，因此工作人员自以为的停泵取样闭锁操作，实际上是解锁，一些管理屏障的电厂规程对此并没有明确规定，实体屏障上的现场电气操作盘上也没有解锁、闭锁等设备状态中文标识。为了消除这样的人因失误，工作人员应该在开始某一项任务之前先进行准备会，明确任务目标，确定工作范围，识别风险，确保任务工作能够有效完成，保证取样工组人员能够了解现场电气盘上的按键开关和指示灯功能，从而正确判断设备工作状态。
（二）使用与遵守程序
世界核运营者协会经验反馈，某国外核电厂夜班高级化学操作员进行安全厂用水系统氯分析时，取样结束之后没有关闭取样阀门。之后一段时间主控制操作员接收到排水系统警报，经过检查发现安全厂用于系统取样阀门开启，排水坑水位异常，出发报警，操作员到达现场关闭阀门。经分析，导致失误的原因是取样点旁边放置了脚手架搭设材料，影响了工作人员取样，且夜班凌晨工作人员注意力不集中，增加了失误风险。为了避免这类风险，要求人员活动需要严格遵循电厂设计基准适用规程，取样点现场不能堆放物品，妨碍取样操作，避免导致取样工作人员应对非预期工作环境。工作人员还要严格遵守使用程序，不能因为赶时间而漏项、跳项。
（三）质疑
国内某核电厂化学取样工作人员在废气处理系统气体取样分析操作中，遵循标准规范程序，使用风轮+钢弹专用气体取样工具进行取样分析，结果主控通知高放射性，工作人员立即检查取样阀门，提示均为正确状态，再次检查气体取样工具，发现设备指示器观察窗泄露，导致高放射性气体释放到核辅助厂房通风系统，电站辐射监测系统二级报警。这种故障原因是取样设备老化，缺少针对取样设备的预防性维修指导文件。为了避免这一类人因失误，要求工作人员在工作中应该保持质疑的工作态度，向自己或者他人提问解决问题，检查自己计划、判断以及决定的合理性。对于化学取样工作人员来说，首先要检查设备初始状态，不要过分依赖流程规程，针对不同设备和故障，应该反复自问：“设备按键与指示灯显示正常么？”“设备当前状态如何？”“当前操作路程是否适用？”通过质疑，预见性的消除人因失误。
（四）自我检查
某核电厂化学取样人员在机组发电机定子冷却水系统水箱取样操作中，取样结束之后没有关闭取样阀门。现场巡检工作人员检查过程中发现发电机定子冷却水疏水阀有手指粗水流，定子冷却水箱水位下降至150mm，如果不及时补水，将会导致机组停堆。事后总结，发现技术部门没有出具化学取样工作现场操作单，且取样阀位置空间有限，定子冷却水箱补水控制器故障，联锁失效，多方面因素诱发故障。化学取样工作人员在执行某项工作之前应该首先进行自我检查，梳理整个工作过程，正确执行，工作结束之后还应该审查相应结果。取样操作中需通过自我检查，确认设备和系统状态，正确关闭取样阀门。如果遭遇非预期状况需终止取样工作，则要检查设备系统是否处于安全状态，关闭取样阀后撤离现场。
结语：
核电厂化学取样人因失误较多，在化学取样工作中应用防人因失误工具，能够显著降低化学取样人因事件风险，提高核电厂运行的安全性和稳定性。
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