周长安
（大连庄河市中心医院116400）
【摘要】目的观察小切口非超声乳化技术在治疗白内障手术的临床效果。方法对1280例(2076眼)白内障患者实施小切口非超声乳化白内障手术,观察术后视力以及角膜散光情况。结果术后视力恢复良好,散光明显减少,视力稳定提高。同时并无严重并发症发生。结论小切口非超声乳化白内障术具有切口小、散光少、术后恢复快等优点,适合在基层医院开展。
【关键词】小切口;非超声乳化;白内障
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0032-02
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticefficacyofsmallincision
non-phacoemulsificationcataractsur-gery.Methods1280patients(2076eyes)withcataractunderwentextracapusularcataractextractionandintraocularlensImpl
antationwithnon-phacoemulsificationandsmallscleroticincision.Thepost-surgicalvisualacuityandcornealastigmatismwereevaluated.Results:Recoveryafterthesurgerywasexcellent.Astigmatismwasminimal,whilevisualacuitywasincreasedsteadily.Therewerenoseriouscomplications.ConclusionsSmallincisionnon-phacoemulsificationcata-ractextractioncombinedwithlensimplantationhastheadvantagesofminimalinvasion,lessastigmatismandrapidrecovery.Itissuitableforprimaryhospitals.
【Keywords】Smallincision;Non-phacoemulsification;Cataract
白内障是临床较为常见的一种眼部疾病，也是患者致盲的主要原因，因此应引起临床的足够重视。目前白内障复明的唯一有效的方法是手术治疗白内障，随着医疗技术的不断发展，小切口非超声乳化术因其具有切口小、视力恢复快、设备要求低、易于掌握等优点而在白内障的临床治疗中得到了广泛应用[1]。为进一步探讨小切口非超声乳化术治疗白内障的临床疗效，本文将与超声乳化术治疗的临床疗效做一比较，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2011年4月～2013年12月我院白内障患1280例2076眼，男703例，女577例。年龄75～93岁，平均78.2岁。所有患者无青光眼、葡萄膜炎、高度近视、眼外伤病史。经裂隙灯检查无角膜病变，前房、虹膜、瞳孔均正常，B超检查无明显玻璃体、视网膜病变，术前检查无外眼与泪器疾患。参照Emery核硬度分级标准，Ⅳ级:晶状体核呈棕色或琥珀色，硬核;Ⅴ级:晶状体核呈棕褐色或黑色，极硬核[2]。其中硬核1050例(1481眼);极硬核230例(395眼)。术前最佳矫正视力光感至0.1。随机分为两组，对照组患者采用超声乳化术治疗，观察组患者采用小切口非超声乳化术治疗。两组之间视力、性别差别无显著意义。
1.2术前检查
血常规、出凝血时间、尿常规、血糖、心电图、血压、眼压、光定位，色觉;A、B超检查，眼电生理，角膜内皮细胞计数，计算人工晶体屈光度等。
1.3术前准备
进行全身体格检查及实验室检查并计算人工晶体的屈光度。将原有并发症，如高血压、糖尿病等血压及血糖控制于正常范围内。
1.4治疗方法
术前复方托吡卡胺散瞳，2%利多卡因球后阻滞麻醉，不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部为基度结膜瓣，在右眼颞上方或左眼鼻上方角膜缘后约1.0～1.5mm处，做一长约3.0mm的板层巩膜切口。板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0mm的透明角膜处，以穿刺刀刺入前房。前房内注入粘弹剂，用5号截囊针头开罐式或环形撕囊，囊口直径6.0mm为宜。对于成熟期或过熟期白内障用蓝阈先行前囊膜染色再撕囊。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用粘弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入粘弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。对软核及小于3.0mm的核直接向前房注入粘弹剂，并用粘弹剂针柄轻压切口后唇，晶状体核自切口后唇缓慢溢出。对大于3.0mm的核，用晶状体圈匙向下向后伸向核与后囊之间，以晶状体调位钩柄在晶状体核正中向下施压将其一分为二，并逐块将核向切口方向缓慢套出。核被娩出后，用注吸针头抽吸干净残留皮质，向前房和囊袋内注满粘弹剂，将人工晶状体植入囊袋内。置换出粘弹剂，注水恢复前房。检查切口密闭情况，一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用尼龙线缝合1～2针，结膜瓣复位。结膜下注射庆大霉素和地塞米松使之肿胀而将巩膜切口掩盖，单眼包扎，术后每日用0.5%托品酰胺滴眼液散瞳，球结膜下注射庆大霉素及地塞米松连续3d，全身应用抗生素。
1.5观察指标
记录两组患者术中、术后并发症。患者术后1周、3个月复诊，分别行眼科检查:裸眼视力、验光、裂隙灯显微镜检查、眼压检查。并记录裸眼视力、角膜散光等情况。
1.6统计学方法
运用统计软件SPSS13.0进行统计分析，两组之间计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1视力情况
两组患者治疗后视力均较治疗前有所改善(P＜0.05)，观察组患者视力改善情况优于对照组患者，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
表12组患者治疗前后视力情况比较(x-±s)
组别治疗前治疗后
观察组1.42±0.520.63±0.22
对照组1.41±0.560.85±0.26
注:与治疗前相比差异有统计学意义，P＜0.05，与对照组相比差异无统计学意义，P＞0.05
2.2并发症发生情况
本组病例发生玻璃体脱出12眼，予以前段玻璃体切割、人工晶状体固定术等处理。一过性高眼压9例，用药后正常，未留下严重并发症。术后切口炎症反应8眼，7d左右完全缓解。术后全部病例前房形成好，无球结膜滤泡形成，伤口一期愈合
3.讨论
白内障的治疗方法惟一首选还是手术。近年来，由于微创手术的兴起，大切口白内障手术逐渐被小切口手术所替代。超声乳化术是小切口手术的代表，具有时尚、先进性[3]。但超声乳化手术设备昂贵，耗材价格高，技术的掌握需较长的学习曲线，在国内基层医院不易普及。而且目前我国白内障手术对象仍然是以老年性白内障为主，硬核比例居多，超乳对硬核较为困难。随着核硬度增加，超乳的难度也相应加大，超乳所需的能量及时间与核的硬度成正比。核的硬度愈高，超声的时间愈长，产生的热量愈高，容易造成角膜内皮损伤，术后角膜水肿，甚至角膜内皮失代偿[4]。过熟期晶体核不易固定，悬韧带比较脆弱，手术中容易发生断裂，出现严重并发症，严重影响手术疗效。随着眼科显微手术的发展和现代囊外术的普及，小切口非超声乳化白内障摘除和超声乳化白内障吸除术之间技术互为补充。白内障手术中，切口是引起角膜散光变化的最主要因素[5]。包括切口的长度、位置形状、以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方式等，均可影响术后角膜的散光。文献报道，切口长度与白内障术后手术源性角膜散光度大小成正相关，与切口距角膜缘的距离成负相关，即切口愈长，散光愈大，切口距角膜缘愈远，引起散光愈小。采用角膜缘10～12mm大切口，术后1周的散光>4D，采用5.5～7mm的巩膜隧道切口，其术后散光减少至1.5D，而2.8～3.5mm小切口几乎不引起散光[6，7]。本组采用上方巩膜反眉状隧道切口，切口接触面积大，维持角膜原有形态好，对角膜曲率影响小，很少产生散光。散光平均为0.75D，术后视力恢复好。传统的大切口白内障囊外摘除术，由于切口长，外切口靠近角膜缘，使切口下唇下垂，而放射状缝线的拉力，又使切口两唇挤压，组织收缩引起切口附近角膜皱褶，造成沿切口水平经线的角膜平坦，垂直方向经线的角膜陡峭，产生明显的不可恢复的术后角膜散光，影响术后视力提高。
角膜内皮细胞是保证角膜透明的重要因素。白内障手术对角膜内皮的损伤主要是手术器械和晶体核的碰伤。损伤表现在相应部位角膜水肿。由于人眼角膜内皮细胞基本无再生能力，因此保护好角膜内皮，避免内皮细胞丢失是白内障手术成功的关键[8]。传统的大切口白内障摘除术，切口靠近角膜缘，密闭不好，前房深度不稳定，眼内压波动，容易造成角膜内皮损伤，后囊膜破裂，甚至脉络膜脱离等严重并发症，影响术后视力恢复。角膜缘后2mm平行角膜缘隧道切口，外切口位于虹膜面以下，内切口偏近房角，切口处虹膜色素容易脱失，影响手术操作，加之巩膜隧道较长，增加手术难度，术后反应相对较重。我们做反眉状巩膜隧道切口，外切口顶端距角膜缘1mm，切口两端距角膜缘2mm，内切口掘潜到透明角膜内1mm，保持内切口水平位置，形成完整的角膜瓣，切口密闭好，房水和粘弹剂不易溢出，前房深度稳定，手术中有充分的操作空间，能避免手术器械和晶体核对角膜内皮的刺激和损伤，患者术后角膜清晰度好，视力恢复快，因切口密闭好，娩核时粘弹剂能有效地保护后襄膜，避免后襄膜破裂造成严重并发症[9]。
临床显示小切口非超声乳化白内障手术费用低、操作简便、技术成熟、损伤轻、疗效好、并发症少、术后视力恢复快，不受晶体核硬度的影响，远期可达到与超乳手术相同的效果，是值得推广、适用于基层医院安全有效的手术方法。随着小切口非超声乳化白内障摘除术中晶体核处理技巧的不断改进和发展，除了主导术式Blumenthal式小切口白内障摘除和Khouri手法碎核小切口白内障摘除术外，还出现了名目繁多的碎核或切核技术，对术者的基本操作能力提出了更大的挑战。这种发展趋势使小切口非超声乳化白内障摘除术和超声乳化白内障吸除术之间技术互为补充，联系更紧密[10]。在我国目前情况下，小切口非超声乳化白内障摘除术尚具有较强的生命力，并可得到进一步发展。
参考文献
[1]王晓红，潘绍新.小切口非超声乳化术在白内障复明工程中的应用．国际眼科杂志，2012，12(10):1988-1989.
[2]赵堪兴，杨培增．眼科学[M[．北京:人民卫生出版社，2008:146．
[3]汪丹.表麻下经巩膜隧道小切口与传统白内障现代囊外摘除人工晶体植入术的临床分析[J].重庆医学，2004，33(7):1087
[4]鲍宏伟，郝春凤.小切口非超声乳化白内障手术70例临床分析[J].中国实用眼科杂志，2006，24(6):613
[5]刘亚东，张黎.两种白内障摘除术治疗硬核白内障的疗效比较[J].眼科新进展，2005，25(1):68
[6]邵彦，刘菲.利用白星超声乳化技术治疗青光眼术后白内障的临床对比研究[J].中国实用眼科杂志，2006，24(6):615
[7]刘太平，杨雪宏，梁卫生.小切口非超声乳化白内障手术角膜散光的变化[J].华北煤炭医学院学报，2004，6(5):561
[8]李春玲.5.5mm无缝线不同部位切口白内障超声乳化吸除人工晶体植入术比较[J].中国实用眼科杂志，2006，24(5):535
[9]陈钧，吴东，董冰松，等.3.5mm角膜隧道切口襄袋内手法碎核人工晶体植入术[J].中国实用眼科杂志，2004，22(2):116
[10]何守志.白内障摘除术及人工晶状体研究进展[J].中华眼科杂志，2005，41(8):705