毕建华董凯玉于志刚(黑龙江省第三医院164000)
【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0185-02
【摘要】目的讨论暴力行为患者的诊断与处理。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并处理。结论产生暴力行为常见的精神障碍，大体可归于器质性、精神病性和人格障碍三大类，明确疾病类别有助于提高处置暴力行为的效率。
【关键词】暴力行为诊断处理
暴力行为的对象可以是人(对他人或自己)，也可以是物。对人的攻击可以致伤、致残，严重者可以致死。对物的攻击可能是破坏建筑物或财产，引起轻重不等的经济损失。精神疾病患者的暴力行为是一种十分严重的临床紧急状态，必须得到及时的处理，以避免重大损失。除已经实施的暴力行为外，精神科医生对患者潜在或可能的暴力行为应保持足够的警惕。
精神疾病患者的暴力行为在临床中具有严重的威胁性，很可能会对周围的人带来不良后果。本文搜集了32例临床诊断为精神疾病的患者，对他们的临床表现及治疗情况进行分析，并根据患者的症状给予相应的预防措施，为临床精神病患者的预测提供有利的根据。
1临床资料
1.1一般资料
在我院精神科住院发生暴力行为的32例精神病患者，其中男性12例，女性20例，年龄18～62岁。均符合我国精神障碍分类与诊断标准，诊断：精神分类症4例，情感障碍12例，酒精性精神障碍6例，癫痫性精神障碍10例。
1.2问诊要点
最近有无负性的生活事件如受到羞辱。最近是否有受到不公正待遇的感觉。过去是否有过暴力或冲动性的行为。酒精或药物的使用情况。有无反社会性或边缘性人格障碍史，或提示这些诊断的行为特征。有无器质性精神障碍如器质性人格改变、谵妄和偏执性妄想。精神病性精神障碍如精神分裂症和双相情感障碍的有关情况。
1.3体检要点
除一般临床诊断性体检外，特别要注意是否有提示过去暴力冲动行为的体征，如瘢痕和其他损伤。
1.4精神检查要点
有无提示暴力行为迫近的表现，如震颤、出汗、来回踱步、拳头紧握等。有无脑器质性综合征如谵妄和人格改变等。有无戒断综合征。有无幻觉妄想等精神病性症状。有无躁狂或抑郁症状群。有无反社会性或边缘性人格障碍的表现。有无智能损害。
1.5辅助检查
血、尿、粪常规，血糖、肝肾功能、血电解质是否正常。.胸部及肢体X线摄片。脑电图(EEG)、头颅CT是否正常，以排除脑部器质性病变。人格和智力测验。
2诊断要点
2.1产生暴力行为常见的精神障碍，大体可归于器质性、精神病性和人格障碍三大类，明确疾病类别有助于提高处置暴力行为的效率。
2.1.1器质性精神障碍脑器质性疾病和许多躯体疾病在急性期谵妄状态下可能因错觉、幻觉或妄想的影响而出现暴力攻击行为。脑器质性疾病由于人格和智能改变，在情绪不稳定、判断力下降情况下可发生暴力行为。
2.1.2癫痫癫痫患者在发作期因意识状态变化可能出现伤人、毁物，甚至行凶杀人，但往往缺乏目的性。有明显人格改变的癫痫患者固执、记仇、易激惹，且凶狠、残忍，也有可能发生暴力行为。癫痫病史和脑电图改变有助于诊断。
2.1.3酒精和药物滥用醉酒后由于情绪不稳和判断受损，可以出现暴力行为。应用毒品或戒断均可出现易激惹、多疑甚至被害妄想、意识状态改变而发生暴力攻击行为。酒精和药物滥用者常合并人格障碍，增加了暴力行为的可能。
2.1.4精神病性障碍精神分裂症患者的暴力行为常在幻觉妄想支配下出现，根据其幻觉妄想以及其他思维和行为的异常一般可以明确诊断。精神分裂症患者的暴力行为还可以因药物副作用如静坐不能、对周围敌对态度的反应而发生。偏执性精神病患者可能对其妄想的对象，如“迫害他的人”、“不忠贞的配偶”、钟情的对象等施加暴力，其妄想结构系统及内容固定，人格相对保持完好而有别于精神分裂症。
2.1.5情感障碍躁狂症患者的暴力行为常发生在急性躁狂状态的治疗初期，由于易激惹性增高、要求未得到满足、意见被否定、活动受限、约束、拒绝治疗而引起。抑郁症患者除表现自杀行为外，也可表现为暴力攻击行为，常见于易激惹性增高的患者，或作为自杀的特殊形式如曲线自杀或扩大性自杀。
2.1.6人格障碍反社会性人格障碍患者的暴力行为是患者多种反社会行为之一。这类患者反复参与斗殴，并有偷窃、撒谎等表现，患者对自己的暴力行为和其他反社会行为无内疚和负罪感觉；边缘性人格障碍患者常对他人发怒或对他人使用暴力，常伴有其他行为问题。
2.1.7精神发育迟滞由于理解判断能力低下，容易受人利用和诱骗，自我控制能力下降，容易发生攻击破坏行为。
2.1.8病理性激情指突然发作的一种短暂的病理性情绪状态，常伴有意识障碍、运动性兴奋及暴力行为。既往可有削弱大脑代偿功能与自控能力的脑病史(如脑缺血、缺氧、炎症、外伤、癫痫史)，精神刺激可作为其诱因。起病突然、病程短暂，数分钟至数小时后自行恢复，发作后对病中经历部分或完全遗忘。实验室检查证明有脑部形态或功能异常。
2.2暴力行为的预测非常困难，在评估暴力行为发生的风险时以下因素可供参考。
2.2.1一般危险因素①既往有过冲动暴力行为。②酒精和药物使用。③器质性精神障碍包括器质性的人格改变、谵妄状态和偏执性妄想。④有精神分裂症、情感障碍病史。⑤反社会性人格障碍。⑥边缘性人格障碍。⑦人口学特征如青年、男性、生活贫困、生活在暴力行为频发的环境中。⑧对武器或其他可能导致伤害的手段知道使用，并且这些手段可获得。⑨近期有遭受羞辱的生活事件。⑩近期有受到不公正对待的感觉。
2.2.2提示暴力行为迫近的线索①反复念叨自己受到不公正对待。②扬言要采取暴力行动。③有证据表明已经有采取暴力行动的计划。④威胁性和(或)高声言语。⑤警觉性增高。⑥用紧盯的目光看人。⑦有诸如震颤、出汗、来回踱步、紧握拳头，紧咬牙关等激越兴奋征象。
3病历记录要点
暴力行为的形式、时间和后果，是否为首次发生。既往器质性疾病和精神疾病史。人格特征。酒精和药物使用情况。自杀、暴力行为和精神疾病家族史。体格检查所见异常体征。
精神检查所见意识、感知觉、思维、情感、行为以及记忆智能方面的主要异常表现。辅助检查重点记录水电解质平衡、肝肾功能状况、ECG、头颅以及躯体影像学检查结果。人格和智能测验结果。
4处理
4.1劝诱患者停止暴力行为可以好言抚慰患者，暂时答应其所提要求，尽量采取平和方法使患者停止暴力行动。
4.2身体约束或隔离劝说无效时，可采取强制性措施约束患者，以保护患者自身或他人不受到伤害。制服患者时应至少5人，其中1人负责指挥，另4人在其指令下一致行动，迅速将患者仰面压倒在地，再翻转至俯卧位：1人固定患者头部，另4人各固定一个肢体。注意力度合适，避免患者受伤。如患者手中持有武器，应请保卫人员或警察协助。患者被约束后，应及时清理身上危险物品，移至合适的区域，加强监护。根据精神症状和躯体情况决定进一步处理措施，如药物镇静和躯体支持治疗等。
4.3药物治疗药物镇静可以单独，或与躯体约束合用。可予氟哌啶醇针剂或氯硝西泮针剂肌肉注射后收住院治疗。门急诊处方：
氟哌啶醇针剂5mg×3，用法：10mg或15mg，肌肉注射1次；或
氯硝西泮针剂1mg×2，用法：2mg，肌肉注射1次。
参考文献
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