周宇晖孙玉
（云南省曲靖市第一人民医院肾内科655000）
【摘要】目的通过回顾性对照研究，观察钝针扣眼穿刺法在高位动静脉内瘘穿刺透析中的应用及护理情况，探讨其并发症的发生及对延长内瘘使用寿命的效应。方法取两组患者（普通锐针穿刺组和钝针扣眼穿刺组），每组15例，从内瘘首次使用开始，观察记录两组内瘘使用情况及并发症的发生，观察时间总计18月。结果观察18个月后，两组患者均未出现内瘘血栓形成，“普通锐针穿刺组”14例均发生血管瘤，其中并发：血管闭塞再次造瘘3例、血管狭窄2例、渗血1例、出现血肿4例；钝针扣眼穿刺组患者渗血1例，无血管瘤、血管狭窄、血管闭塞、血肿、感染等并发症发生。结论钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘的应用中，能减少内瘘并发症的发生，减轻穿刺疼痛感，从而达到延长内瘘使用寿命，保证患者顺利透析。
【关键词】钝针扣眼穿刺高位动静脉内瘘血液透析护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0278-02
血液透析是尿毒症患者维持生命的重要方法之一，而血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件，是血液透析患者的“生命线”。除了患者自身对内瘘的保护外，透析过程中的穿刺对内瘘的使用寿命至关重要。在接受血液透析的患者中，动静脉内瘘一前臂“桡动脉-头臂静脉”内瘘居多。部分患者，由于自身血管条件差（如糖尿病肾病患者），需要建立肘正中静脉或头静脉与肱动脉作端侧吻合，术后在上臂头静脉上作穿刺透析。高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血，较前臂动脉内瘘易出现并发症，使用寿命短。为延长高位动静脉内瘘使用寿命，2013年3月我科将扣眼穿刺用于高位动静脉，并与普通锐针穿刺组进行比较，观察记录。现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
30例高位动静脉内瘘，行维持性新血液透析患者，普通锐针穿刺组：15例，男11例，女4例，年龄44-72岁，平均年龄61岁，其中糖尿病肾病8例，高血压性肾病5例，慢性肾小球肾炎2例。钝针扣眼穿刺组：15例，男12例，女3例，年龄46-75岁，平均年龄58岁，其中糖尿病肾病6例，高血压性肾病5例，慢性肾小球肾炎3例，狼疮肾病1例。所有患者均从动静脉内瘘建立后首次穿刺进行观察。
1.2穿刺方法
普通锐针穿刺组：使用传统的绳梯式顺患者上臂内瘘血管沿近心端到远心端进行阶梯式穿刺，然后再返回到远心端，反复进行穿刺，2次穿刺点之间的距离大于0.5cm。
钝针扣眼穿刺组：均由护士长及经验丰富的护理人员进行穿刺操作。遵循“三同”即同一进针点、同一角度、同一深度，反复穿刺十次左右形成皮下隧道。首次穿刺前仔细选择动脉穿刺点和静脉穿刺点，动脉穿刺点距瘘口3-5cm，静脉穿刺点与动脉穿刺点间距>8cm，严格消毒，确认穿刺部位，使用锐针，保持25°进针，固定针柄检查回血，每次穿刺均由同一护士遵循“三同”原则进行穿刺，待锐针穿刺十次左右皮下隧道形成后改用钝针进行穿刺（皮下隧道形成时间因人而异）。钝针穿刺前严格消毒穿刺点，无菌操作下去除穿刺点痂皮。再次消毒沿去痂穿刺点旋转进针，进入皮下隧道、血管瓣、见回血后固定；透析治疗结束，常规止血。
2、结果
经过18个月的统计对比，普通穿刺组14例均发生血管瘤，其中并发：血管闭塞再次造瘘3例、血管狭窄2例、渗血1例、出现血肿4例；钝针扣眼穿刺组渗血1例，均未出现血管瘤、血管狭窄、血管闭塞、血肿、感染并发症，血管扩张度适中，提高了血管穿刺成功率，不受高位动静脉内瘘穿刺部位及血管条件的限制；因而较大限度地延长了高位动静脉内瘘的使用寿命。
3.护理
3.1心理护理
钝针扣眼穿刺法是在普通穿刺基础上改良的一种新方法，做好心理护理由其重要。护理人员在进行穿刺前应告知患者及家属钝针扣眼穿刺技术与普通穿刺的区别，取得患者及家属理解配合。血液透析过程中，加强巡视，主动询问患者的感受，耐心倾听，及时发现并解决问题，充分取得患者信任。
3.2穿刺前评估
穿刺前认真评估患者内瘘功能是否良好。望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无血肿、淤血、皮疹、假性动脉瘤、破溃等。触诊：仔细摸清血管的走向、深浅及弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度。听诊：用听诊器听诊内瘘血管的杂音，确定是否通畅。
3.3清除结痂
钝针扣眼穿刺法在穿刺前应用无菌针头或无菌持物钳清除结痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用盐水纱布覆盖10min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。
3.4血液透析治疗中护理
3.4.1每小时巡视患者，巡视穿刺点是否有渗血，穿刺针是否固定在位，及时发现，及时处理，确保护患者安全。
3.4.2透析结束后，穿刺针退出时需将针尖斜面旋转向下，避免再次切割血管壁。穿刺针退出的角度和进针角度保持一致，穿刺针完全退出后再压迫。
3.5做好健康宣教
做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后当日穿刺部位避免接触水，瘘侧手臂避免提重物或受压，睡觉时易取健侧卧位。患者每日2-3次自己检测瘘管有无震颤或血管杂音，观察穿刺部位有无红肿热痛，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊，以免血管闭塞或感染。
4讨论
高位动静脉内瘘受手术部位限制，长度缩短，穿刺范围受限；上臂血管没有明显的支撑及固定点，血管脆性大、位置较深、扩张不如前臂内瘘，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困难易发生血肿及出血。钝针扣眼穿刺在高位动静脉内瘘中的使用，解决了高位动静脉内瘘上述穿刺困难的问题，同时也减少内瘘并发症的发生，从而延长内瘘使用寿命。护理人员熟练掌握钝针扣眼穿刺技术，熟悉高位动静脉内瘘的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确的压迫止血，防止血栓形成，加强患者的自我保护意识和自我检测能力，均是延长内瘘使用寿命的条件。
参考文献
[1]唐恒施素珍张千勇刘清燕《不同动静脉内瘘穿刺方法在血液透析患者中的应用》临床护理杂志
[2]邢丽娟江咏《血液透析患者动静脉内瘘穿刺方法进展》解放军医药杂志
[3]2014年版血液透析专科护理操作指南中华护理学会血液透析专业委员会编制