李俭(沈阳市皇姑区中心医院内科110036)
【摘要】目的分析急性心肌梗塞(AMI)中不典型AMI的临床特点。方法将152例根据发病时有无心绞痛主诉分为不典型组56例（A组）和典型组96例（B组），对两组临床资料进行回顾性分析。结果A组发病年龄（80.0±3.6岁)高于B组(57.0±5.8岁），合并心律失常、糖尿病发生率高于B组，住院病死率A组（16.07%）高于B组(3.1%)，P均＜0.01。高血压病比较差异无显著性（P＞0.05）。结论不典型AMI发病前可无心绞痛症状，多发于老年人及糖尿病患者，并发症多，病死率高。
【关键词】心肌梗塞老年人心律失常
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0205-01
急性心肌梗塞心肌缺血性坏死，临床表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、白细胞升高、发热、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，但临床上急性心肌梗塞体征及心电图改变个体差异较大，有部分患者无胸部疼痛或疼痛不明显，心电图改变不典型等，若不及时发现医治会导致休克或心力衰竭，严重危害患者生命安全，故早诊断、早治疗对治疗效果及预后有重要意义。现将我院近年来47例不典型心肌梗塞病例进行分析总结，旨在提高疗效，减少误诊。
1临床资料
1.1一般资料我院2009年1月至2011年12月共收治47例不典型心肌梗塞患者，其中男29例，女18例，年龄39～59岁患者11例，年龄60～78岁患者36例，入院时所有病例均无典型胸痛、左肩臂痛及背痛。21例患者患有慢性支气管炎，病程2-8年，因发热咳痰、胸闷气短等症在院外按下呼吸道感染及肺心病治疗，患者因治疗无效来我院就诊，后行心电图检查发现急性广泛性前壁心肌梗塞；15例患者患有高血压、冠心病，病程5-11年，入院时胸前区轻微疼痛，心电图提示冠状动脉供血不足，阵发性心动过速，按冠心病和心绞痛治疗，2天无效，复查心电图时提示为急性下壁心肌梗塞；11例患者入院时表现为上腹阵发性疼痛、恶心、呕吐，心电图无明显改变，按急性胃肠炎治疗2天后无效，复查心电图发现为急性前壁心肌梗塞。
1.2诊断标准根据2005年中华心血管病学会的诊治指南，特征性心电图改变及心肌酶学动态改变。
1.3治疗方法所有患者均给予卧床休息、吸氧、抗凝、扩张冠状动脉治疗。尿激酶1500000～2500000U加至100ml的5%葡萄糖溶液中，静脉滴注30min内滴完；之后，给予硝酸酯类、阿司匹林、β-受体阻断剂等常规药物治疗。
2结果
47例患者中19例成功溶栓,3例室壁瘤形成,25例ST段2周后回到等位线，本组无死亡病例。
3讨论
3.1不典型急性心肌梗塞的临床表现无典型胸痛、左肩臂痛及背痛，而以其他系统症状为主要表现。本组研究中有三类临床表现：①发热咳痰、胸闷气短，易误诊为下呼吸道感染；②胸前区轻微疼痛，心电图无明显改变，易被误诊为冠心病或心绞痛；③上腹阵发性疼痛、恶心、呕吐，易被误诊为急性肠胃炎。本组47例患者中60以上病例有36例，占76.6%,提示老年患者，若有不明原因的恶心、呕吐、胸闷、气短、心动过速等症状，临床应警惕为不典型急性心肌梗塞。
3.2不典型急性心肌梗塞的早期心电图改变①无典型Q波及ST-T变化，并伴有心肌酶升高。常见的几种类型特点为：RV1、V2增高，增宽；TV1、V2高耸，直立而对称；ST下降，凹面向上；ST段抬高时间短,心电图遗漏；延缓出现梗死图形，这是由于病变范围小，或者病变处于可逆性阶段。这些特征易出现在正后壁心肌梗塞，临床应引起重视。②无典型Q波病理性变化，若aVL出现较高的QRS波，ST段降低，T波直立；深吸气使横膈下降，心脏变垂直位，有时aVF可显示病理性Q波，膈面心梗塞易显示此种变化。③表现为Ⅰ、aVL导联示典型的Q波、当心脏为半垂直时aVL导联QRS波很小，难以辨认Q波，此时将V4～V5探查电极上移1～2肋间可描记到典型变化，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能有对应性变化，常见于高侧壁心肌梗塞。④室间隔左侧心内膜下心肌梗塞在V1、V3导联也可表现为QS波型，常见于内膜下坏死综。⑤表现为V1～V6都为QS波形，提示广泛前壁心肌梗塞[1、2]。
3.3不典型急性心肌梗塞误诊原因由于患者临床体征不明显，首发症状无特异性,造成医生对不典型心肌梗死的首发症状认，容易忽视，并且患者大多年龄已高，患基础病种类多，掩盖心肌梗死的特异性，容易被误诊，常常在治疗无效或出现严重并发症时才引起注意。本组研究病例中21例患者患有慢性支气管炎，因发热咳痰、胸闷气短等症在院外按下呼吸道感染及肺心病治疗；15例患者患有高血压、冠心病，因胸前区轻微疼痛，心电图提示冠状动脉供血不足，阵发性心动过速，被误诊为冠心病和心绞痛；11例患者入院时表现为上腹阵发性疼痛、恶心、呕吐，心电图无明显改变，诊断为急性胃肠炎，提示其误诊率高，也看出不典型急性心肌梗塞具有年龄大、隐匿性强、临床症状不典型等特征,有研究认为可能与老年人冠状动脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血、缺氧，向血中释放致痛物质少，不足以引起疼痛有关［3］。
参考文献
[1］张书军.45例不典型急性心肌梗死临床分析［J］.中国实用医药，2009，4（19）：87-88.
[2］张玉.不典型急性心肌梗塞的诊断问题［J］.河北医学，2007，13（6）：107-109.
[3］马华安.老年不典型急性心肌梗死28例［J］.医学理论与实践，2006，19(9)：1039-1040.