绵阳市中心医院四川绵阳621000
重症监护室(ICU)收治的患者疾病类型较多、病情变化较快，患者治疗过程中常因病情需要建立人工气道，必要时需要进行机械通气辅助呼吸。目前临床上常见的通气方法有留置气管插管和气管切开套管通气，这些方法虽然能够改善患者症状，但是患者建立人工气道后，自身的防御能力下降，再加上气囊周围聚集的分泌物进入下呼吸道导致呼吸道的梗阻，因此，人工气道预防和解除了呼吸道的梗阻，便于气道分泌物的吸引．保持呼吸道的通畅．防止了误吸，为机械通气的患者提供封闭的通道，使很多呼吸衰竭的患者起死回生。但由于各种原因如阻塞、狭窄、通路异常等情况使患者的人工气道阻塞,对患者的肺功能造成一定的损害，严重者造成呼吸困难甚至窒息死亡。重症监护室(ICU)患者在发生人工气道阻塞时，是否能及时正确地采取有效、合理的应急对策与护理，对降低医疗纠纷和患者的病死率有着积极的作用。
1.人工气道阻塞的原因
人工气道阻塞的原因主要有：(1)疾病：如甲状腺、食管、胸骨后肿瘤、相邻部位大出血等压迫。(2)管路：如呼吸机管路打折、扭曲。集水瓶内集水过满或集水瓶位置过高集水不能流入集水瓶，汇集在管路中阻塞通路。(3)气管插管：如气管插管过深、气管插管气囊破裂、气囊疝出嵌损等。(4)异物：如痰液、痰痂、血块、胃内容物等。(5)气道：如气道高反应、气道阻力明显增高、哮喘发作等。
2.预防及护理
2．1基础护理：建立人工气道的患者交接班时．准确记录插管的途径、插管的深度、套囊的充气量．妥善固定气管导管．避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。每日更换固定带，做好口腔护理与面部清洁。固定插管与护理时可移动导管至对侧口角。防止皮肤、黏膜的损伤。病情允许的患者。加强翻身拍背，每2小时进行1次。鼓励患者咳嗽，做好胸部物理治疗。患者每次翻身前．检查集水瓶内是否有集水、各引流管放置是否妥当．各有创导管避免牵拉。翻身后妥善固定呼吸机管路，避免打折、扭曲。使集水瓶位置放在最低位，防止冷凝水反流致误吸。
2．2加强气道湿化及临床上常用的湿化方法有：气道内直接滴注加湿、雾化加湿、湿化器直接加温、加湿等，其中湿化器的效果最好。对湿化效果的判断是通过患者呼吸系统功能是否稳定，呼吸道通畅程度．痰液的量和性状等方面综合进行的。如果湿化效果不好。使干稠的分泌物被湿化后体积膨胀．部分或完全阻塞较小的支气管。影响患者通气，也可能会突然出现呼吸困难。所以在临床上应根据患者的病情．痰液的性状采取具体的湿化、温化措施。
2.3适时吸痰．保证气道通畅：呛咳反应好的患者，尽量鼓励其自己把分泌物咳出。如痰液过深、过黏稠的患者，在加强胸部物理治疗的基础上应做好适时吸痰。在吸痰前，检查好负压。给患者解释吸痰的必要性，取得其配合减少紧张情绪。吸痰过程中严格无菌操作、严密观察患者的生命体征，评估患者有无缺氧、气道黏膜损伤等并发症发生。吸痰后再次给予患者解释与安慰．等生命体征平稳后方可离开。
2．4套囊管理临床上以高容积低张力型套囊最常见。应根据患者的具体情况，选择合适的套囊压力。套囊压力一般维持在20～25mmHg。在工作中正确固定气管导管．合理安置患者体位，防止套囊移位，定时检测套囊压力。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流量减少或中断，而出现黏膜坏死。压力过低则会出现误吸和漏气，使每分钟通气量降低．造成患者通气不足或缺氧。工作中还应避免气管插管套囊破裂和气囊疝出嵌损等。
2．5沟通与交流：重症监护室(ICU)是一个相对封闭的环境．患者家属不能陪护在其身边，周围全是仪器与医护人员，难免会出现紧张、焦虑、恐惧等心理。建立人工气道的患者，不能用语言来表达自己的症状、意图与要求，存在一定的交流障碍。医护人员向患者解释不充分，使其理解困难。这样不利于医护人员及时发现病情变化，处理医疗、护理上的问题，从而延误病情。所以在临床上要充分评估好患者的交流能力。选择合适的交流方式。消除患者的孤独、恐惧和不安．增进护患关系，促进患者康复。
2．6严密监护建立人工气道的患者，在机械通气过程中．如患者突然出现烦躁不安．面色、口唇发绀，血氧饱和度进行性下降。心率、血压明显改变的患者。呼吸机持续高压报警和窒息报警的患者。给患者进行吸痰操作时，吸痰管不能顺利插入人工气道的患者，就要提高警惕．及时汇报给主管医生，共同采取必要的措施，防止患者出现人工气道阻塞的情况。
3.人工气道阻塞的应急对策与护理
3．1机械通气的患者如突然出现烦躁不安、躁动明显、面色及口唇发绀，要立即检查气管插管的位置是否正确。防止导管脱出．导管位置过深或留置弹簧管的患者咬合管腔，影响通气。当发生这几种情况时．立即调整插管。请其主管医生听诊其双肺呼吸音是否对称，插管是否还在气道内。然后予以重新固定。同时请其主管医生调整好呼吸机参数，并安抚患者。必要时使用药物镇静。
3．2血氧饱和度进行性下降，心率、血压明显改变的患者，立即检查患者的整个人工气道通路。如无打折、扭曲、集水阻塞等情况，应立即摘除呼吸机管路，利用简易呼吸气囊加压给氧。吸痰管插进人工气道吸痰等措施．待症状缓解、生命体征平稳，做好患者安抚工作。如症状不能改善，给患者吸痰时有阻力，吸痰管不能顺利插入人工气道的患者，应考虑是否为痰痂阻塞气道。这时应立即抽出气囊内的气体．用蒸馏水或1．5％～3％的碳酸氢钠溶液气道内滴注并吸痰。无菌吸痰时密切观察患者的生命体征。如出现心率、血氧饱和度下降时应立即停止吸痰，继续加压给氧，待生命体征平稳后方可再次吸痰。以防止吸痰时患者缺氧而使迷走神经兴奋导致患者呼吸、心搏骤停，使患者缺血、缺氧而加重病情。
3．3呼吸机持续高压报警和窒息报警的患者，多为呛咳、分泌物过多，气道阻力增加。导管移位或患者兴奋、想交谈、烦躁、人机对抗等情况。在工作中及时向患者讲解机械通气的目的和意义，指导患者配合呼吸机，患者想交谈时，选择合适的交流方式，正确理解其意图，及时给予解决，并给予舒适的体位以利呼吸，必要时给予药物止痛、镇静。气道阻力增加者必要时用吸痰管进行人工气道内吸引，如吸痰时不能顺利插入人工气道内者．应立即摘除呼吸机．予以简易呼吸气囊加压给氧。如气道阻力增高．加压给氧效果差者，应警惕气道高反应性。患者气道痉挛．如出现这一情况，切忌不要拔出人工气道，立即遵医嘱给予肌松药物，调整呼吸机参数，必要时镇静。如果拔出人工气道通路，患者喉头痉挛再次植入人工气道的风险就会增加，严重者可能危及患者的生命。
机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式达到预防与纠正患者因诸多原因所致的急慢性呼吸衰竭的一种治疗措施。人工气道的建立改变了患者正常的气体通路。呼吸机模式的选择．参数的设定、机械通气患者的护理，都是呼吸机治疗的关键。它不仅能促进和加快患者的康复过程，也能减轻患者家属及社会的经济负担。尤其ICU患者在发生人工气道阻塞时，根据不同的原因，能否积极采取有效、合理的应急对策与护理，减少并发症的发生。
参考文献
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