董福香（山东省嘉祥县计划生育服务站山东嘉祥272400）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0278-02
【摘要】在分娩过程中，影响分娩的主要因素为：产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素不能相互适应而使分娩进展受到阻碍，形成异常分娩。在一定条件下，顺产和难产是相互转化的，若处理不当，可使顺产转化为难产，若处理得当，可使难产转化为顺产，因此严密观察产程进展，监测宫缩，听胎心率及测血压，评估宫缩强度是非常重要的。
【关键词】产程产力宫缩
将胎儿及其附属物从子宫内逼出之力称为产力，产力包括子宫收缩、腹压和肛提肌收缩。子宫收缩是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，若产道及胎儿因素均正常，由于宫缩以子宫底部力量最强且持久，向下逐渐减弱，加之宫缩的缩腹作用，使子宫颈口逐渐开大和胎先露逐渐下降。腹压和肛提肌收缩则是临产后的辅助产力，腹压只在宫口开全后起作用，特别是在第二产程末期的作用更大，第三产程时还可以促使胎盘娩出。肛提肌收缩则从胎先露最低点到达盆底时起直至胎盘娩出起作用。可见产力是决定分娩的重要因素之一。
产力异常主要是子宫收缩异常。子宫收缩异常包括子宫收缩失去节律性，对称性，极性倒置或子宫收缩强度，频率有改变。临床上遇到子宫收缩异常时，首先看其是收缩乏力还是收缩过强，然后看其是协调还是不协调，以子宫收缩乏力居多。
产妇若出现产程延长属子宫收缩乏力者，首先要区别是否协调。协调性子宫收缩乏力在临床上最常见，宫缩保持节律性、对称性且极性正常，只是收缩力弱而无力，持续时间短，间歇时间长和不规则，收缩时羊膜腔内压力测定宫缩强度＜25～30mmHg，间歇时＜8～12mmHg，当宫缩达高峰时对不见子宫体隆起和变硬，以手指压子宫底部肌壁仍可出现凹陷，产妇多无不适感觉，对胎儿影响不大是其特点。不协调性子宫收缩乏力较少见，宫缩的兴奋点来自子宫多处，极性倒置且节律不协调，羊膜腔内压力处于高张状态，间歇时不能降至8～12mmHg，子宫壁不能完全放松，产妇出现持续腹痛，拒按呼叫，烦躁不安，影响子宫及胎盘血液循环，容易发生胎儿窘迫是其特点，虽有宫缩，但属无效宫缩，子宫颈口不能如期扩张，胎先露不能如期下降，多见于精神过度紧张或恐惧的初产妇。
子宫收缩乏力发生在产程开始时为原发性，发生在产程进展到某阶段时为继发性。可以通过描绘产程图，动态观察子宫颈口扩张曲线和胎先露下降曲线确定。产程图异常表现有：①潜伏期延长规律宫缩超过16小时宫口尚未扩张到3cm。②宫颈扩张延缓。活跃期宫颈扩张＜lcm/小时。③宫颈扩张阻滞：活跃期宫颈扩张停止2小时。④胎头先露下降延缓。活跃期加速阶段后胎头下降1cm/小时。⑤胎头先露下降阻滞：活跃期加速阶段后胎头下降停止1小时。无论属于上述哪种类型，均致产程延长。产程延长的临床诊断有：①潜伏期延长：潜伏期＞16小时。②活跃期延长：活跃期＞8小时。③活跃期停滞：宫颈未开全因产程无进展而结束分娩。④第二产程延长：第二产程超过2小时。⑤滞产：总产程＞24小时。
决定分娩的三因素中，骨盆和胎儿大小是不可变的，有些胎位异常如高直后位、枕横位伴前不均倾、颏后位等也是难以改变的，只有产力是可变因素。良好的产力能推动胎儿下降直至娩出，能够克服产道的阻力，经阴道自然分娩。当出现产力不足时，应注意有无头盆不称或胎位异常造成阻力增大的因素，临床上常可看到子宫收缩乏力，这是阻力增大的后果，应予重视。必须指出，分娩过程自始至终有着良好的产力是至关重要的。做到细致观察产程进展，认真描绘产程图，注意宫缩强度及频率，尽早发现胎位异常或头盆不称，有可能早期识别产力异常。
一旦发现宫缩乏力并积极处理，才能减少母婴并发症。若查明原因是胎位异常或头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应尽早行剖宫产术。若属精神过度紧张，应给予安慰；若体力不足，应及时补充热量并纠正酸中毒。经过多年的临床实践，深感对判定能经阴道分娩的有效治疗手段有镇静剂的应用、人工破膜和静脉滴注催产素。
常用镇静剂静脉缓注安定10mg，适用于处理不协调性宫缩乏力以恢复其极性，经过一段时间熟睡，改善全身状态后，多能恢复为协调性；还适用于潜伏期延长的协调性宫缩乏力，尤其是伴有精神高度紧张或过度疲劳的孕妇，能使宫缩增强，效果也较显著。若用药后经过一段时间观察，宫缩并未增强，产程仍无明显进展，可考虑行人工破膜。
既往分析人工破膜的利弊时，总认为弊多利少。其实，运用得当效果显著，凡产程进展缓慢或胎头迟迟不入盆者，经骨盆外测量和阴道检查，确认无明显头盆不称，子宫颈口扩张达2cm或以上，前羊水囊膨出及穹窿扪诊触不到有搏动的索状物(脐带)，均可行人工破膜。以用细长针刺破胎膜为宜，让羊水缓慢流出，必要时用阴道内的手指控制羊水流速，防止发生胎盘早剥。刺破胎膜最好选择在宫缩间歇、下次宫缩即将到来之时，随即出现宫缩可使胎头很快下降，防止发生脐带脱出。破膜后应立即听取胎心数。胎头于破膜后能够紧贴子宫下段及子宫颈，反射性引起催产素的释放，使子宫收缩增强，加速产程进展。
催产素具有选择性兴奋子宫平滑肌的作用，剂量适当既能使子宫平滑肌张力增高，收缩力增强、收缩频率增加，又能保持节律性、对称性和极性，广泛用于加速产程进展，效果确实，作用迅速，副反应小。适用于：①协调性宫缩乏力，枕先露、无明显头盆不称者；②不协调性宫缩已被控制，只是收缩力不强者；③人工破膜后1～2小时产程仍无明显进展者。普遍采用静脉滴注，方法是给予5％葡萄糖液500ml内加入催产素2.5U混匀，因产妇对催产素的敏感程度不一，故开始的滴速应为每分钟2～3滴，使催产素开始进入体内的剂量不超过0.5～1U／分；以后根据宫缩频率及强度逐渐增加滴数，调至宫缩每次持续50～60秒，间歇2～3分钟一次。每分钟滴数最大限度不应超过60滴/分。在静脉滴注催产素期间，必须有医师专门看守，做到严密观察宫缩情况，定时听取胎心数。若发现产程进展仍缓慢或无进展，以及出现胎儿窘迫征象，应根据子宫颈口扩张程度，决定是否行剖宫产术。
子宫收缩过强远比子宫收缩乏力少见，但也不容忽视。产妇一但出现宫缩过强，同样要区分是否协调。若为协调性，又有两种情况：①产道及胎位正常、胎儿不大者，因阻力小导致急产；②因严重头盆不称、胎先露或胎位异常出现梗阻所致的过强宫缩，使子宫下段过度拉长变薄，子宫上下段交界部明显上移形成病理缩复环，属子宫破裂先兆，需及时处理，立即采取抑制宫缩措施，并尽快行剖宫产术，否则将导致子宫破裂。若为不协调性，也有两种情况：①整个子宫出现痉挛性或强直性不协调收缩，多因应用催产素剂过大或精神过度紧张所致，一旦发现应立即给予镇静剂安定10mg静注，待不协调性过强宫缩得到控制后做相应处理；②子宫壁某部肌肉（发生在子宫上下段交界处、子宫颈外口或围绕胎体小部分如胎颈等处居多）呈痉挛性收缩，形成环状狭窄，称子宫痉挛性狭窄环（简称缩窄环），多因不适当的宫腔内操作刺激所致，除用强镇静剂外，则应及时行剖宫产术。
综上所述，产力（主要是子宫收缩）异常不容忽视，必须做到尽早发现并迅速确定类别，作出及时恰当的处理。
参考文献
[1]王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1989：140-320.
[2]王若楷，李法生，刘长青.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1996：188.