曾群
（广西医科大学第四附属医院麻醉科广西柳州545005）
【摘要】目的研究与探讨胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术的手术配合方法以及效果观察。方法抽取2011年07月至2014年09月，我院应用胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术技术，结合改良使用“哈巴狗”钳及肠钳阻断上下腔静脉完成微创心脏手术54例，通过术前认真准备、术中仔细配合、术后及时随访，54例患者平安度过围术期。结果全组手术顺利，术中上下腔静脉阻断充分，无漏血，无上下腔静脉损伤，无围术期死亡，体外循环41-217min，平均（83.57±32.6）min，主动脉阻断23-135min，平均（62.7±11.2）min，术后胸腔引流量80-550ml，平均（155±47）ml，术后住院9-17天，平均（12.7±3.2）天，无二次开胸止血，无切口、纵膈、胸腔感染，均治愈出院。结论胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术，创伤小、出血少，术后并发症少、恢复快，术前需要做好患者的健康指导使其配合手术，术中配合主要做好抗凝剂的准备及抗凝剂使用护理，是手术成功的关键所在。
【关键词】心脏微创小切口胸腔镜配合方法效果
【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0073-02
心脏微创小切口手术具有创伤小、切口小、术中和术后出血及并发症少，住院时间短等特点已被越来越多的患者接受，是现代外科手术治疗的主要方法之一。2011年07月至2014年09月，应用胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术技术下为心脏病患者实施手术，效果较好，现将手术护理配合情况报道如下
1资料与方法
1.1一般资料
本组男29例，女25例，年龄15-67岁，平均（48.3±8.6）岁，体重44-72kg，平均（55±9.5）kg，房间隔缺损6例，室间隔缺损5例，右房粘液瘤摘除术1例，二尖瓣狭窄20例，二尖瓣狭窄并关闭不全22例，其中12例患者合并三尖瓣中-重度关闭不全。
1.2手术方法
所有患者均应用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，右侧胸部垫高15-20度，放置体表除颤电极片，肝素化后，由麻醉师将17F插管从右颈静脉插至上腔静脉中上段，在食管超声（TEE）引导下操作，调整插管的位置。在腹股沟韧带下方2cm作一3cm的斜切口，分离出股动静脉，股动脉插入18F至22F的动脉插管，股静脉插至右心房下腔静脉交界下0.5-1.0cm，在右胸第5肋间处的锁骨中线与腋前线之间作一长5-6cm的弧形切口，女性患者的切口应选择在乳房下缘1cm处，向上潜行分离，经第4肋间进胸腔，对于体形偏瘦小的患者，只需置入软组织撑开器，如果显露不佳，可加用金属撑开器缓慢撑开切口，在腋中线第6肋间作2cm切口，并用大止血钳稍作撑开扩大，置入带有胶套的小号肠钳、左心引流管、细小的CO2输送管，腋前线第3肋间作一1cm切口置入胸腔镜，腋中线第3肋间作一长1cm的切口，置入主动脉阻断钳。胸骨右旁第4肋间作一1cm切口，置入心房拉钩。在膈神经前方2cm切开心包，上至主动脉心包返折处，下至膈肌，两侧各缝3针悬吊线，并通过上述相应的小切口作牵引。主动脉前壁作一荷包缝合，插入停跳液灌注针，体外循环后，采用改良上下腔静脉阻断：用长止血钳夹住、打开带有胶套的“哈巴狗”钳直接夹闭阻断上腔静脉，下腔静脉用带胶套的肠钳阻断，肠钳一侧在心包内，一侧在心包外，紧靠膈肌，弧形向下，肠钳上2齿即可，术中均无漏血。心脏停跳后行心内手术，我们遇到2例下腔型房间隔缺损，下缘离下腔静脉开口很近，显露不清，这时我们松开肠钳，同时用右心吸引，下缘得到很好的显露，待缝好下缘2-3针后，再阻断下腔静脉，操作很方便。二尖瓣置换同期行三尖瓣成形术，我们在房间隔左侧距二尖瓣环1.5cm处间断缝合3针，分别缝穿胸壁作牵引，二尖瓣显露良好，一般不需要心房拉钩，如显露不好，可由助手用神经剥离器宽面从胸骨旁小孔插入，把房间隔向左上方向拨、压，即可显露良好。二尖瓣置换术均采用间断缝合法，连续缝合房间隔后，经胸旁小孔置入心房拉钩，因右心房一般都不同程度扩大，应尽量使用大的拉钩片，显露三尖瓣前瓣瓣环，用间断缝合法，置入三尖瓣成形环，心脏复跳后，缝合右心房切口，撤离“哈巴狗”钳及肠钳，开放上下腔静脉，停体外循环，拔出各插管，止血，缝合部分心包，经第6肋间切口置入右胸腔引流管，经胸骨旁小孔置入“潘氏”引流管至心包腔内引流[1]。
2结果
全组均手术成功，术中上下腔静脉阻断充分，无漏血，无上下腔静脉损伤、破裂、出血，无围手术期死亡，体外循环41-217min，平均（83.57±32.6）min，主动脉阻断23-135min，平均（62.7±11.2）min，术后胸腔引流量80-550ml，平均（155±47）ml，全组有2例术中输血，术后住院9-17天，平均（12.7±3.2）天，全组无中转大切口开胸，无二次开胸止血，无切口、纵膈、胸腔感染，无脑部并发症，术后1例出现肺不张、肺部感染，经治疗后痊愈出院。
3讨论
3.1心脏微创小切口手术的优势
传统心脏正中切口手术对患者机体损伤较大，正中开胸破坏了胸廓连续性，手术中出血较多，手术后心包腔、胸腔引流较多，患者术后疼痛程度较重，恢复慢。胸腔镜辅助微创小切口手术创伤小、切口小，不存在固定钢丝异物，使得术中、术后出血少，术后疼痛少，术后恢复快。微创心脏手术患者输血率低于正中开胸手术患者，得益于微创心脏手术时对组织和胸骨创伤的减少。本研究结果显示，患者手术过程顺利，术后恢复良好，术后未发生手术相关并发症[2]。
3.2护理
3.2.1术前护理
3.2.1.1健康指导
向患者及家属详细讲解手术过程，说明胸腔镜辅助小切口行心脏手术具有创伤小、愈后美观、疼痛减轻、恢复快等优点．消除或减轻患者及其家属的紧张心理，以取得患者配合。同时告知患者术前需要配合麻醉、应用抗凝剂及手术卧位配合等注意事项等。指导患者进行深呼吸，有效咳嗽、咳痰动作，锻炼呼吸功能．其对术中及术后维持正常肺功能具有重要意义。
3.2.1.2器械准备
准备成套特殊微创手术支架及微创手术专用器械，“哈巴狗”钳及肠钳各1把，电视胸腔镜系统，并使其保持在良好的功能状态。将变温毯铺于手术床上，以便及时调节温度，缩短体外循环时间，减少红细胞的破坏和术后高热的发生。预备除颤器，以便手术完毕心脏不能自动复跳出现室颤时进行除颤。由于手术切口小、术野深，术中不方便应用心内除颤板，将体表除颤电极片分别贴于患者右侧肩胛骨后方和左腋前线第4～5肋间，再将一次性除颤电极的导线与除颤器相连接，以备术中使用。注意全身皮肤状况，巡回护士摆放体位时将硅胶床垫铺于手术单下，硅胶软枕放在床头备用，以防止压力伤。以上所采取的护理措施需随时做好护理记录[3]。
3.2.2术中护理
3.2.2.1体位摆放
患者手术过程中均采取仰卧位，右侧胸垫高15-20°，将右上臂与同侧躯干成40°外展，使右上臂与右腋中线相距10cm，右手掌可贴于同侧身体，右上肢整体成弧形摆放，左上肢贴于患者身体左侧。因为微创手术器械特殊，其长度均较长，所以这样的体位便于术野充分暴露和术中医生的操作。加强患者体位的安全管理，及时观察皮肤变化，注意防止各部位神经牵拉，固定体位时要牢固、舒适，防止移动。导尿管放置妥当，不要有扭曲、受压，始终要保持尿管的通畅，便于观察尿量。
3.2.2.2手术配合：①心脏微创手术切口小，视野比较深．为了暴露心脏．进胸时不可避免地增加对肺脏的摩擦和挫伤，使肺脏受到牵拉和挤压。可能会在术后引起不同程度的肺不张、肺充血、肺水肿或血痰及肋问神经损伤等。因此．术中护士应将型号适中的“软组织牵开器”递给术者，将其放置在切口周围。以便充分保护切口周围软组织及肺脏。本组手术中对患者手术切口周围组织充分保护．术后未发生相关并发症。②术中外科操作时可能对心脏和大血管挤压或牵拉．可引起血压暂时波动，护士应配合医生密切观察患者病情变化，及时汇报信息，待血压恢复，避免术中血压过低引起患者低心排综合征，减少脑灌注不足。本组54例患者术中均未发生以上情况。③心脏直视手术必须阻断体循环，为手术提供无血手术野，进行心内操作。在阻断循环期间，需要行体外循环，以维持全身血液循环。因此，需要做好体外循环通路的准备，放置合适的体外插管。术中护士要密切观察管道的流量与流速。④手术过程需要放置左房减压引流管，以促进静脉引流，同时减少肺静脉血回流，使手术有一个良好的术野。如术中流速受阻可让手术医生查看插管位置，将插管调整至合适位置，以保证引流通畅。⑤由于术中抗凝剂应用及手术时间较长．术中容易出血．但不容易被发现。其主要表现为心脏复跳后，术野出血，但由于切口较小出血点不易找出，这除了需要手术医生耐心细致地查找，缝合止血外。护士应密切观察患者是否发生出血的现象。本组末发生此种情况。⑥护士加强患者体位的安全管理，防止因体位不当造成手术患者皮肤、神经、肢体等损伤；固定体位时要牢固、舒适、防止移动；安置体位前需将导尿管放置妥当，避免扭曲、受压。保持尿管通畅，便于观察尿量流[4-5]
4小结
本结果表明，胸腔镜辅助微创心脏手术的近期手术效果良好，切口隐蔽，创伤小．出血少。手术后恢复快，缩短了住院时间。术前做好患者配合手术的健康指导，术中做好手术配合是手术成功的重要措施。
参考文献
[1]尤斌，高峰，李平，等．微创直视主动脉瓣替换术和传统开胸手术的比较．中华医学杂志，2012，92（40）：2859-2861．
[2]金克非，许斌，尤斌.心脏微创小切口直视下实施二尖瓣置换的手术配合．现代临床护理，2012，11（4）：34-36．
[3]宋玲，金克非，李晶晶，等。直视微创心脏小切口手术的护理配合.现代临床护理，2013，12（10）：26-28.
[4]陈海生，程云阁，钟焕清，等.胸腔镜与开胸手术治疗先天性心脏病的疗效比较.中国微创外科，2005.5（8）：634-635.
[5]史娜，郝佳．胸腔镜辅助心内直视手术微创二尖瓣置换术的手术配合体会.中外健康文摘，2011，8（35）：177.