郑志刚何鹏飞韩军（武警四川总队医院四川乐山614000)
【关键词】电视胸腔镜胸腔出血应用
【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0164-02
电视胸腔镜手术是兴起于20世纪90年代的一种全新手术治疗方法，以创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，受到了广大病员及胸外科医师的普遍好评。我院1995年以来，共诊治各类胸腔出血患者32例，取得满意效果。
1临床资料
1.1一般情况本组32例，男23例，女9例；年龄12～76岁，平均42岁。其中肋间血管损伤7例，胸廓内动脉损伤1例，胸膜粘连带断裂5例，肺大泡破裂6例，肺组织损伤4例，心脏壁破裂伤2例，心包破裂伤l例，奇静脉损伤l例，食管破裂伤1例，膈肌破裂伤2例，肺癌、肺结核各l例。32例中少量血胸8例，中量血胸21例，大量血胸3例。
1.2治疗方法和结果在双腔置管单肺通气全麻下，经电视胸腔镜对32例胸腔出血行探查、止血、组织活检及穿刺细胞学检查等。5例中转开胸，其中肺癌、心脏壁贯通性刀刺伤、食管异物致食管破裂、肺组织严重损伤、修补膈肌破裂口时损伤胃左动脉各l例。32例中1例死亡，为心脏壁贯通性刀刺伤，l例经电凝止血后胸腔再次出血，其余各例在采用电视胸腔镜诊治胸腔出血时均取得满意效果。
2讨论
2.1诊断中的优势和特点经电视胸腔镜在短时间内对32例胸腔出血的部位、速度、出血量及原因作出了准确判断。其中肺癌、肺结核及食管破裂伤在胸腔镜下分别进行组织活检、细胞学检查及口服美兰均得以确诊。这种创伤小、恢复快、通过电视屏幕“肉眼直视”下探查胸腔出血并明确诊断的手术方法克服了其他检查及治疗的盲目性，减少了胸外科医师在诊断不明情况下的冒然开胸，对年老体弱及心肺功能差者尤为适用。胸腔镜诊断胸腔出血也存在一定局限性，我们体会，对纵膈内的一些脏器损伤，如食管、气管等破裂致胸腔出血，诊断较困难，需结合病史、CT及其他检查方可作出准确诊断。
2.2治疗中的方法和应用明确诊断后，其中27例在电视胸腔镜下分别采用电凝血管断端和周围组织、激光或氩气刀凝固血管、金属钛夹闭合损伤血管断端、缝合结扎断裂血管等方法止血，取得满意效果。l例心脏壁贯通性刀刺伤，镜下探查后果断开胸，因伤情严重术中死亡。4例胸壁作微型切口，借助胸腔镜光源直视下止血。
2.2.1肋间血管和胸廓内动脉损伤出血侧前部肋间血管损伤，使用电凝、激光等可达到有效的止血目的；脊柱旁肋间动脉或胸廓内动脉损伤，采用金属夹或缝扎血管断端能可靠止血。
2.2.2胸膜粘连带断裂出血采用金属夹闭合断端或缝扎止血，出血量小可采用激光、电凝等方法止血。
2.2.3肺大泡破裂出血采用圈套结扎、缝扎肺大泡或电刀切除肺大泡，缝扎基底部及切割缝合器切除肺大泡等方法止血。
2.2.4肺破裂出血损伤性肺破裂出血，经胸腔镜寻找破裂部位，吸尽积血，修剪破碎和坏死的肺组织。如破裂范围小、浅表，可采用褥式缝合破裂口或采用切割缝合器切除坏死肺组织闭锁肺断面，小的肺泡瘘采用激光凝固处理；如破裂范围大、位置深、出血猛，保留肺叶可能引起肺不张或形成血肿感染等并发症时，则应行肺叶切除，必要时中转开胸。
病理性肺破裂，如肺癌侵及脏层胸膜致胸腔出血时，在止血的同时采取有效的方法根治疾病。
2.2.5膈肌破裂出血可采取缝扎修补方法止血，对大面积膈肌撕裂或分析有腹腔脏器损伤时应同时剖腹手术；位置深的在前后膈肋处的小破裂口易漏诊，探查时应仔细；修补膈肌内侧角的破裂口时，勿损伤心包大血管，缝合闭锁膈肌裂口时勿损伤膈下大血管[1]。
2.2.6心包及胸段食管破裂出血对心包破裂出血经胸腔镜采用缝扎止血，缝扎心包破口时应仔细探查心脏壁有无损伤，对心脏非贯通性小裂口可采用缝扎止血。胸腔食管系纵隔内器官，解剖位置深，破裂致胸腔出血时，胸腔镜下处理较困难，应中转开胸。
2.3诊治中的注意事项在认识胸腔镜技术优势的同时，应考虑其局限性。胸腔出血在运用胸腔镜诊断和治疗时，应根据胸外科医师掌握的胸腔镜技术程度、经验及处理问题的能力和伤情综合分析而定。切不可在操作技术、设备条件不成熟的情况下盲目采用，以免延误诊断和失去手术时机，甚至造成进一步的医原性损伤。
胸腔镜医师必须是能独立开展开胸手术的医师，因为采用胸腔镜处理困难时有中转开胸的可能。胸腔出血量小、速度缓慢则首先经胸腔闭式引流，如止血效果差仍有活动性出血，则可在胸腔镜下止血，同时查明出血原因。
镜下诊治胸腔出血时，视野必须清晰，切不可在视野模糊的情况下盲目探查、钳夹及采用电凝或激光，以免造成进一步医原性损伤[2]。
镜下止血时，对明显的活动性出血，如能通过圈结扎、缝扎及金属夹止血的可能时，应避免使用电凝止血，以求可靠的止血效果和减少对组织脏器热损伤的危险[3]，同时可克服因电凝致组织坏死脱落，导致再出血的可能。
胸腔镜探查胸腔出血时，如寻找出血部位困难或出血凶猛，采用胸腔镜处理困难时，则最好借助胸腔镜光源，胸壁行微型切口中转开胸，在直视下止血，以免造成严重后果，止血后应仔细探查胸腔，以防漏诊漏治。
胸腔镜运用于胸腔出血的诊治中具有独特的优势和价值。
参考文献
[1]陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.141～142.
[2]ShatxDV.Laparoscopicsurgeryandthemanagementoftraumatichemoperitoneuminstablepatients.SurgEndosc，10（6）：696.
[3]周汉新，张风涛.腹腔镜在腹腔出血中的诊治应用.中国实用外科杂志，1997,17（7）:397.