王海荣（辽宁朝阳市中心医院122000）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）2-0343-02
产后出血是指产妇在胎儿娩出24h内出血量超过500ml，是产科常见的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国目前居首位。
1临床观察
1.1密切观察血压、脉搏变化产后短时间发生阴道大量出血导致失血性休克而出现相应的症状和体征。在休克早期常常出现脉搏细数，在休克晚期则出现脉搏细而慢，如脉搏清晰可触则说明循环尚可。血压的变化是判断产后出血及休克的重要指征，血压下降的程度标志着出血量及休克的程度，如脉压缩小，即使血压正常或偏高，也标志着有产后出血及休克的可能性，当患者出现血压下降，脉压进一步缩小，表示患者有可能已出现大量产后出血及休克。
1.2观察产妇病情变化包括神志、皮肤、尿量。产后出血休克早期可出现面色苍白、表情淡漠、懒言、呼吸急促、打哈欠、出冷汗、烦躁不安、皮肤湿冷、尿少，主诉口渴、心慌、头晕、怕冷，病情进一步发展则出现口唇、肢端发绀，反应迟钝等，很快转入昏迷状态。
1.3观察产妇子宫复旧及阴道出血情况(1)宫缩乏力出血的特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固。腹部检查时子宫轮廓不清，摸不到宫底。(2)胎盘因素出血临床可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血较多。(3)软产道损伤出血特点是发生在胎儿娩出后，软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。(4)凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，出凝血功能障碍，表现为血不凝，不宜止血。
2临床护理
2.1护理评估
2.1.1病史重点收集与产后出血有关的病史，如孕前所患的出血性疾病、重症肝炎；人工流产史、产后出血史；妊娠期合并妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠；产程过长、软产道裂伤等。
2.1.2身心状况若产妇全身状况较差或合并有内科疾病时，一旦出现产后出血，更可能发生休克。由于产妇发生产后出血后表现出异常惊慌、恐惧，精神过度紧张，一些产妇很快进入休克昏迷状态。
2.1.3诊断检查评估产后出血，观察阴道出血是否凝固，准确评估出血量；测量生命体征、中心静脉压。检查血常规，出、凝血时间等。
2.2护理措施
2.2.1产后出血的防范宫缩乏力为导致产后出血的首要原因注意警惕有可能引起宫缩乏力的各种因素并做好相应的准备，因此，正确处理产程，防止产妇过度疲劳和体力消耗，及时补充水及能量，及时排空膀胱。应加强产程观察，认真分析，绘制产程图，根据产程的不同阶段，及时采取有效的处理措施，胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，但也不能忽视12h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。有可能引起产后迟缓性宫缩乏力的，可以产后继续静点缩宫素，维持良好宫缩，避免出血。并提倡母乳喂养，早吸吮，促进宫缩。
2.2.2软产道损伤也是导致产后出血的重要因素。子宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和阴道已有裂伤。保护会阴不当，助产手术操作不当也可致软产道裂伤。止血的有效措施是及时准确地修补缝合伤口，如果严重的裂伤不可避免原则上可以放宽剖宫产的指征。
2.2.3重视胎盘因素引起的产后出血因为宫缩乏力引起的胎盘滞留为多，加强宫缩后多可自行娩出，其次是胎盘粘连。加强健康教育，做好避孕指导，减少人工流产次数。胎盘粘连或植入导致部分残留，如果出血不多，不必立即清宫，可用缩宫素及抗炎治疗1周后再钳取，可以避免剖宫取胎盘给产妇带来的手术创伤。
2.2.4凝血功能异常引起出血产前仔细完善相关化验，如血凝四项、血常规等。仔细询问病史，必要时可以终止妊娠。如有血液方面的疾病，如妊娠合并肝病，请内科医师会诊协助治疗，争取去除病因或使病情明显好转。
3产后出血及失血性休克的抢救与治疗
3.1产后密切观察患者的一般情况，监测血压、脉搏等生命体征。积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正等。
3.2及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。临床上有时因估计失血量不当以致产妇发生休克，临床一般估计的出血量是实际出血量的一半，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，动态观测休克指数，及早发现休克，把握输血时机。不要忽略患者处于代偿期时的血压变化，延误抢救时机。
3.3及时快速补充血容量，开通2条以上静脉通道，出现休克后第1h内至少输入晶体液2L，补充量应为丢失量的3倍。晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液以及碳酸氢钠林格液。
3.4输血治疗：治疗产后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予输血，可补充晶体液或胶体液。如出血前合并贫血者，可适当加输浓缩红细胞或洗涤红细胞。出血量大，达血容量的20%者，应快速输注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做输血准备。积极补充血容量，抗休克，纠正酸中毒，保护各脏器功能。