（山东中医药大学，山东济南，250014）
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
慢性病毒性肝炎（chronicvirushepatitis）是既往有乙型、丙型或乙型重叠丁型肝炎病毒感染半年以上并有肝炎临床表现者。组织学检查有不同程度的干细胞坏死和炎症。病毒性肝炎呈世界性分布，各国感染率有别，全球乙型肝炎病毒感染者多达3.6亿。尽管我国近年已将乙型肝炎病毒疫苗纳入儿童计划免疫管理，但由于我国生活习俗、饮食以及乙型病毒性肝病认识的的缺陷等原因，导致感染者的泛存在，我国大陆乙肝病毒携带者仍高达9200万，约占人口的7.18%。目前西医治疗主要是以抗病毒、调节机体免疫功能、改善肝功能和抗肝纤维化为治疗原则,除干扰素、新的核苷类药物除外,大多数药物的抗病毒作用未得到证实。而干扰素价格较贵,应答率低,且副作用大，核苷类药物如拉米夫定则易引起乙肝病毒基因变异,容易产生耐药性,停药后易复发，阿德福韦酯有潜在的肾损伤，替比夫定则有出现横纹肌溶解的风险，而其他核苷类抗病毒药价钱比较昂贵，不适合大部分人普遍使用。近年来中医药在治疗慢性乙型肝炎方面积累了丰富的经验,中医疗法在改善临床症状、肝功能复常及抗纤维化方面疗效优于单纯西药治疗[1]。现介绍验案2则如下:
病案1
患者，毛某，女，23岁，2012年5月2日因右胁肋疼痛1周就诊。患者于2008年查体发现乙肝“小三阳”，肝功正常，未予治疗，2012年3月于某院查腹部B超示肝纤维化，口服西利宾安2月，疗效不佳特来诊。症见：右胁肋疼痛，口干，体力一般，情绪急躁，胃脘及后背胀痛，偶头晕头痛，偶有皮肤瘙痒，纳眠可，大便调，日行1次，小便色淡黄。舌红有齿痕苔白腻，脉沉弦。既往和个人史：月经延后20余日，经量偏少，有血块，伴有少腹疼痛。极少量饮酒史4年余，喜食肉类及生冷食物，乙肝家族传染病史不详。辅助检查:肝功示：ALT12U/L,AST18U/L,TP80.1g/L,ALB51.6g/L,Gg/L,ALP46U/L,GGT14U/L,PA250mg/L，TB18.2mmol/L,DB4.1mmol/L,IB11,1mmol/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAb（+）HBcAb（+）；HBV-DNA<1000；腹部B超：肝纤维化。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚）。治则：疏肝健脾。处方：柴胡6g，鸡内金15g，郁金15g，紫草9g，徐长卿24g，白鲜皮18g，赤芍30g，黄芪30g，焦栀子6g，淡豆豉9g，川牛膝24g，马鞭草30g，白豆蔻9g，炒谷芽15g，炒稻芽15g，浙贝片15g，甘草3g。水煎服，日一剂，分晨起空腹和睡前温服。守上方间断口服8年。2013年1月26日来诊，患者无明显身体不适，舌淡红苔薄白，脉沉弦。辅助检查：肝功正常；乙肝五项：HBeAb（+）HBcAb（+），余阴性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病声像图。嘱其不适随诊。
病案2
患者马某，女，53岁，2011年9月6日因“右胁部胀痛”来诊。患者20年前于某三级医院查体时发现乙肝“大三阳”，肝功异常，未予治疗，1991年因乏力、肝功异常于传染病医院住院治疗40余天，具体不详。2007年开始予中药间断口服治疗4年，并出现HBeAg血清学转换、HBV-DNA<1000,具体时间不详。诊见：右胁胀痛，胃脘胀满，纳后加重，眠差，入睡困难，二便调。舌质红，舌体胖大有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑。既往有哮喘病史5年余，无烟酒嗜好。辅助检查：肝功正常；乙肝五项示“小三阳”，HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病声像图。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚）。治则：疏肝健脾。处方：柴胡6g，内金15g，郁金30g，黄芪30g，黄连6g，连翘15g，夏枯草15g，茵陈18g，蒲公英18g，乌贼骨30g，夜交藤30g，合欢皮30g，土茯苓15g，徐长卿24g，紫草6g，白豆蔻9g，炒谷芽15g，炒稻芽15g，甘草3g，水煎服，日一剂，分晨起空腹和睡前温服。守上方加减连续口服2年余。2014年4月8日来诊，已无明显不适，辅助检查：肝功正常；乙肝五项：HBeAb（+），HBcAb（+），余阴性；HBV-DNA<1000；腹部B超：慢性肝病。嘱其不适随诊。
慢性病毒性肝炎的病因既不属于外感六淫，亦不符合内伤七情，可归属于吴又可《瘟疫论》中“杂气”的范畴。就病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎的疾病演变规律与临床特点而言，其“杂气”的性质属于湿毒，病位在肝脾，其总病机为：素体脾虚、“杂气”入侵、湿毒为患、肝脾同病[2]。且湿毒之邪久踞体内不去，病变由脾失运化、肝失疏泄发展为脾虚湿盛、肝热血瘀，最终转为湿毒炽盛、扰营入血；病久则脉络瘀阻、瘀血内生，以致气、血、痰、湿互结于胁下。或影响水液代谢形成鼓胀，整个病变的发展有气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终[3]。属于中医学中之胁痛、黄疸、积聚及虚劳等范畴。在病机方面以肝郁脾虚、痰瘀互结、湿毒内蕴型证型为多数，治疗中注重从脾气的健运，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。中医应用其特有的理论和几千年的继承和发展，对慢性乙型肝炎患者治疗方面取得立显著的疗效。方中柴胡、云苓、苡米、郁金、黄芪五味药共为君药。其中柴胡、郁金二味疏肝解郁，且郁金为血分中的行气药，不仅能够疏散气分中的之郁结，还能形消散血分中的瘀血，气为血帅，气行了则血亦行，血为其母，气有所附则不至耗散。《世补斋医学》：“茯苓此药，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”柴胡、茯苓、苡米、黄芪、郁金五药共奏肝疏、脾健之效。云苓、薏苡仁、黄芪健脾益气化湿，所以黄芪、茯苓、苡米共用使能水湿去，湿不困脾则痰邪消去，脾气旺盛。黄连清热燥湿，长于清中焦湿热，茵陈清热解毒、利湿退黄，尤善清理脾胃肝胆湿热，是其从小便而出，赤芍清热凉血、散瘀止痛，其性苦寒入肝经血分，善清泻肝火，姜黄活血行气、通络止痛，既入血分又行气分，僵蚕以入肝经。通络止痛、化痰散结，味辛散，入肝经。茵陈、黄连在方中共奏清利湿热之效，姜黄、僵蚕两者在方中活血行气、消痰散瘀，四者都是臣药，并且黄连不仅能够解毒，还能够清热燥湿，可以加强茯苓、苡米二味君药的的健脾利湿解毒之效，湿毒去则脾气健旺。僵蚕、赤芍、姜黄活血行气化瘀,瘀血化去则利于柴胡疏肝解郁和茯苓、苡米二位君药使脾气健运。内金以其甘、平之性归属脾、胃二经，功效消食健胃，白蔻以辛、温之性及归属脾胃二经，功效化湿行气、温中止呕，与上述健脾之药合用而加强其健脾之效，并治疗由肝郁气滞所致之胁痛、呃逆。川牛膝甘、微苦，平。归肝、肾经。逐瘀通络、引血下行，马鞭草苦，凉，归肝、脾经，活血散瘀、解毒、利水消肿，川牛膝、马鞭草合而共凑活血通络、利水消肿、引血下行之效。焦栀子苦寒，色赤入心，淡豆豉苦能发热，腐能胜焦，助栀子以吐虚烦，主治余热郁于胸膈，虚烦不得眠，胸脘痞闷。蒲公英苦甘，入肝、胃经，功效清热解毒、散结，乌贼骨咸、涩，温，归脾、肾经，功效收敛止血，制酸止痛，二药合之以清胃消肿止痛。紫草、徐长卿、白鲜皮三药合之以治血分热之皮肤瘙痒。川牛膝、马鞭草、焦栀子、淡豆豉、紫草、徐长卿、白鲜皮7要共为佐药药以治次要兼症。甘草甘、平，归脾胃经，功效补脾益气，调和诸药。内金、甘草共为佐药，可以协助茯苓、苡米健脾，并加强其利湿之功，内金、白蔻、甘草三药合而能增强君药健脾利湿之效，还能协助柴胡、郁金增强疏肝解郁之功，肝疏、脾健则痰瘀湿毒易驱，脾健以利于肝疏，肝疏利于脾健，如此则肝脏、脾脏的功能易于恢复。
本文2例均属慢性乙型肝炎患者，中医证属肝郁脾虚型，且为西医治疗后，案例1发现病史时间不长，病情较轻，案例2患者病史时间较长，先有的HBeAg血清学转换，2例均病情较轻，肝功检测正常，与西方医学免疫耐受期相符，但结果相反，而在肝功反复患者中未收集到HBsAg血清学转换的案例。而肝功反复异常者，易在肝脏损伤和抗损伤的过程中出现肝纤维化，甚至肝硬化，不利于肝脏的恢复，中医应用其特有的辩证体系，综合考虑、整体把握患者的病程及病情，使肝功能获得真正的恢复。2例患者观察期间均为乙肝“小三阳”，且不存在病毒变异的情况，腹部B超也均提示的慢性肝病，依从性较好，情绪调控尚可也是病情趋向恢复的中药因素。案例2患者在纯中药治疗期间有停顿，中药停服过程中借助药物原有的疗效使患者自身存在自身免疫调节过程，最终达到了正胜邪的显著疗效。在方药的选用方面，选用性味比较轻柔的药物比较合适，因为肝脏为刚脏，喜调达而恶抑郁，性味过猛有伤肝之嫌，且是药三分毒、个别药物本身就有肝脏毒性，所以在选药方面要注意。
综上所述，中医治疗慢性乙型肝炎确有显著效果，中医治疗肝病注重根本，注重舌脉，顾护脾胃，辩证施治，整体调理，无固定思维。当然，本文病例选取有限，未观察多种类型状况下的慢性乙型肝炎HBsAg血清学转换情况，例如乙肝“大三阳”、乙肝肝硬化患者。在今后的临床实践将不断完善、积累和总结。例外2例患者腹部B超均示慢性肝病，肝脏损伤已经形成，如何防止肝病进一步进展，达到肝脏的全面恢复，中医治疗继续努力。
参考文献
[1]王少丽,姚乃礼,吕文良.中药治疗慢性乙型肝炎疗效优势的研究进展[J].中国中药杂志,2007,32(23):2468-2470.
[2]李勇，病毒性肝炎的中医思维理念与思考.世界中医药，2008，3（1）：8-9.
[3]李勇.病毒性肝炎的中医思维理念与思考.世界中医药，2008，3（1）：8-9.
收稿日期：2015-11-12