湖南省衡阳市南华大学附三医院普外科421900
【摘要】目的：探讨老年胃十二指肠穿孔患者应用腹腔镜手术与开腹手术治疗的疗效差异。方法：将2012年2月之2015年2月于我院确诊为胃十二指肠溃疡穿孔并行手术治疗的81例患者纳入研究并随机分组，对照组40例采用传统开腹修补术，治疗组41例则采用腹腔镜治疗，比较手术疗效及并发症情况。结果：两组患者均顺利完成手术，治疗组住院时间、手术时间、术中出血量少于对照组，且术后排气时间、肠鸣音恢复时间更早，P<0.05；对照组术后并发症总发生率30.00%，治疗组则为9.80%，低于对照组，且复发率更低，差异显著，P<0.05。结论：腹腔镜修补术较传统开腹术而言疗效具有创伤小，恢复快，并发症少的特点，且可降低复发率，值得推广。
【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；老年胃十二指肠穿孔；临床疗效
胃十二指肠溃疡若不及时治疗可引起出血、穿孔等并发症，其中尤以穿孔最为多见，是常见的外科急腹症，具有起病急、变化快、病情重的特点，对患者生命健康造成极大影响[1]。手术是本病的主要治疗方案，老年人体质弱，机能逐渐衰退，消化道溃疡穿孔发病率及病死率逐渐升高，且术后恢复缓慢。随着医疗水平的不断发展，微创技术逐渐被应用于外科手术中并发挥了巨大的作用。我们应用腹腔镜治疗效果显著，在此汇报成果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2012年2月至2015年2月我院确诊为胃十二指肠溃疡穿孔并要求行手术治疗的患者共81例纳入研究，诊断标准参照《外科学》[2]，所有患者以发热、呕吐，上腹部剧烈疼痛，且迅速向全腹蔓延为主要表现，均经B超、胃镜检查，腹部CT或X线提示膈下游离气体。依据随机数据表法进行分组，对照组男22例，女18例，年龄67.18±6.37岁，病程9.81±2.39h，胃穿孔16例，十二指肠穿孔24例；治疗组男24例，女17例，年龄66.98±6.43岁，病程9.79±2.41h，胃穿孔17例，十二指肠穿孔24例。两组一般资料均有可比性，P>0.05。纳入标准：①符合诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②自身无其他严重疾病者；③所有患者均经我院医学伦理会审核通过；④能耐受手术及麻醉者；⑤以往未行腹腔手术治疗者。排除标准：①不符诊断标准者；②凝血功能及肝肾功能障碍者；③存在胃癌等消化系统恶性肿瘤者；④严重精神病不配合者。
1.4治疗方案
治疗组：采用腹腔镜治疗，均采用插管全麻，取舒适侧卧位，于脐下行长约10mm的弧形切口，建立气腹，压力以12～14mmHg为宜，缓慢置入腹腔镜，患者头低足高体位，角度以15～30度为宜，于腋前线平脐部与右肋下锁骨中线穿刺5mmTrocar，剑突下偏左1mm置入10mmTrocar，于脐水平线稍上方两侧锁骨中线为主操作孔，左右分别置入5mm及10mmTrocar。找到穿孔部位后先吸尽脾肾隐窝、下腹腔及肝肾隐窝渗液，并取穿孔部位组织进行活检，采用3-0薇乔线缝合，加大网膜覆盖并对修补进行固定，确认修补处无漏液后用生理盐水进行充分冲洗。冲洗结束后，在右膈下放置引流管，术后2d即可拔除，术后予禁食、胃肠减压、补液、制酸药物等治疗，并予抗生素预防感染。
对照组：采用传统开腹术治疗，均采用插管全麻，取上腹行长约10cm的切口，将腹壁各层依次切开直至暴露腹腔脏器，将腹腔内液体吸净，寻找穿孔部位，发现后取穿孔周围的组织进行活检，采用7号不可吸收丝线进行修补，打结完毕，以大网膜覆盖穿孔并行固定处理，以生理盐水对腹腔进行充分冲洗，常规放置引流，术后2d即可拔除，手术结束予禁食、胃肠减压、补液、制酸药物等治疗，并予抗生素预防感染。
1.3观察指标
比较两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间差异；比较两组术后并发症情况，并对患者进行1年随访，比较复发率情况。
1.4统计方法
SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料数值以表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。等级资料采用Ridit检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况
治疗组手术时间、出血量、住院时间均更少，差异显著，P<0.05。详见表1。
2.2并发症、复发率
患者均顺利完成手术，治疗组并发症总发生率及复发率均更低，差异显著，P<0.05。详见表2。
3讨论
急性胃十二指肠溃疡穿孔以弥漫性腹膜炎为主要表现，属急腹症范畴，严重者可出现感染性休克而危及生命，及时行手术治疗是降低患者死亡率的关键。传统观点认为彻底性溃疡根治手术是胃十二指肠溃疡穿孔的首选治疗方案，但胃大部切除术可对胃的正常形态结构造成不可逆转的损伤，且术后易并发营养吸收障碍、倾倒综合征等疾病的发生。穿孔修补加迷走神经切断术虽然创伤较小，但由于迷走神经解剖变异较多且易引起感染扩散，操作复杂，且存在溃疡复发率高的问题，限制了临床应用。近年来人们对消化道溃疡认识取得了较大的进步，越来越多学者主张采用在不做胃大部切除的基础上对穿孔部位进行修补为主的治疗方案。传统开腹修补术具有视野开阔，操作方便的特点，成功挽救了众多急性消化道溃疡穿孔患者的生命，在医疗水平高度发展的今天，该技术在基层医院仍应用非常普遍，因此作为本研究对照组手术方案。
传统开腹修补术创口较大，术后疼痛剧烈，术前麻醉药物的应用可对肠壁内源性运动活性产生神经性抑制，从而减缓胃肠道蠕动的恢复，甚至可显著增大肠麻痹的发生风险。腹腔镜技术的应用则使该问题在一定程度上得到了有效解决，自1990年Mouret首次将其应用于消化道溃疡穿孔治疗以来，已被广泛应用于临床，并积累了众多很多成功的案例。腹腔镜具有诊疗结合的优势，可有效避免盲目开腹对患者造成的伤害。同时，腹腔镜手术最大程度避免的脏器的牵拉刺激、机械创伤、腹腔脏器长期暴露，从而减少了腹腔脏器的损伤，有效避免术后粘连性肠梗阻的发生。由于对手术切口要求低，降低了术后麻醉药物剂量的要求，并缩短了术后卧床时间，减轻了患者经济负担。本研究结果显示观察组治疗组住院时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间、术后并发症总发生率均更少，与解寒冰[3]的研究结果相一致。在复发率方面，观察组明显低于对照组，也显示出了较大的优势。综上，我们认为腹腔镜修补术较传统开腹修补术而言疗效确切，可作为老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的首选治疗方案。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：647.
[2]郑德友，周景慧，马小莲，等.两种不同手术方式治疗良性急性胃十二指肠溃疡穿孔疗效观察[J].中国全科医学，2012，15（14）：1638-1639.
[3]解寒冰，孙德利，夏云展.腹腔镜手术与开腹手术治疗老年胃十二指肠穿孔的疗效对比[J].中国老年学杂志，2013，6（33）：2556-2557.