（重庆市巴南区人民医院骨科重庆401320）
【摘要】随着电子医嘱的临床应用，电子医嘱已逐步取代了传统手工医嘱，给护理工作带来便捷，同时也存在着一定的护理安全隐患。本文总结了我院电子医嘱在处理及查对流程的方法，提高了执行医嘱的准确性。
【关键词】电子医嘱；处理；查对
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0218-02
患者所患疾病的发生、发展和转归过程诊疗方法和治疗效果及其健康状况都必须通过病历来进行全面而真实的记录。病历也是法律文书，它包括入院录、病程录、体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等等。而医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是非常重要的医学文件。随着电子医嘱的临床应用，改变了传统的工作模式与流程，使医院步入信息化的时代，具有书写规范、查阅方便、清楚整洁、工作效率高等优点[1]。
我院使用的是方正医院信息系统软件，处理流程如下：医师在医生工作站开出医嘱，护士在护士工作站进行医嘱的校对、确认与发送。用药处理：办公护士每天打印当日所有病人的医嘱执行单，一式2份，一份放在治疗室内，作为治疗护士配药用的治疗牌；另一份置于病人床旁，以备护士在进行床旁核对、执行签名时使用。检查处理：办公护士执行医嘱后打印相应的检查单，抽血单子交与责任护士执行，特殊检查单交与患者到相应科室作检查。此工作模式中与传统的工作模式比较大大提高了护士的工作效率，然而，在使用中我们发现传统的医嘱查对方法己不适用于电子医嘱的查对。本文总结了本院在电子医嘱处理过程中常出现的问题与电子医嘱查对流程的方法，现介绍如下：
1.电子医嘱处理过程中的常见问题
1.1医嘱录入不准确
由于部分医生对电子医嘱录入系统不熟悉，采用固定模板，医院其他相关系统更新不及时，导致医嘱录入不准确。如医嘱开出的药品规格与实际使用不符，特殊医嘱的嘱托说明不明确，长期医嘱混淆录入临时医嘱等。
1.2医嘱执行不规范
1.2.1医嘱漏执行如医生下达持续吸氧的医嘱，办公护士处理完电子医嘱后未及时通知责任护士，或者忘记打印执行单，又或者通知责任护士后忘记执行，导致医嘱漏执行，次晨医生查房时才发现患者未吸氧。
1.2.2执行时间错误如医生会在各个时间段下达或停止医嘱，若办公护士校对医嘱时不明确医嘱的开始或停止时间。则容易发生患者遗漏治疗或者多治疗的情况。
1.2.3执行医嘱漏签名在治疗高峰时段或收治多个新入院患者时，由于临时医嘱较多，护士常常在执行完医嘱后忘记在医嘱单上签名。
1.2.4计价错误在院内会诊时，如不在本科做的治疗，应由相关科室将所做项目告知主管医生，下达医嘱方可执行，避免乱收费。如理疗科给患者进行理疗，应由本科室人员发出会诊，理疗科医生会诊后制订治疗方案，进行治疗时由理疗科医生告知主管医生，由主管医生下医嘱，由理疗师进行执行。
2.电子医嘱查对过程的相关措施
2.1提高自我防范意识，明确各班职责
在医疗活动中，应加强卫生法律法规的学习及培训，提高自我防范意识[2]。随着我国法律制度的逐步健全，患者的法律意识不断增强，而医务人员的法律意识相对淡薄[3]，医务人员应严格执行查对制度。在实行电子医嘱过程中，应明确各班职责①办公班：处理电子医嘱。②责任护士：做患者的全部治疗。③治疗班：配置药液，提取临时药物。
2.2加强电子医嘱相关知识培训
首先加强对医护人员使用电子医嘱相关知识的培训，提高其使用电子医嘱的准确性和熟练性；其次医生在每次录完医嘱后，应核对后再提交；最后办公护士在处理医嘱时应再次认真查对，有问题及时和医生进行沟通后再执行。
2.3认真做好医嘱查对及交接班制度
2.3.1认真做好医嘱查对制度，护士每班都要查对上一班的医嘱，办公护士每天查对医嘱两次，上午和治疗护士进行大查对，下午和责任护士查对，双夜班进行大查对，医嘱核对无误后要进行双签字，以确保医嘱执行准确。
2.3.2办公护士还应认真查对患者每日的费用，发现问题及时处理。
2.3.3不同类型医嘱的分别查对①新开药品医嘱（长期，临时）：如静滴、肌注口服药等查对执行单是否打印、有无治疗单。②停止医嘱：需查对是否在执行单上停止并签名。③次日执行的临时医嘱：抽血医嘱需进入检验工作站查对是否已打印抽血条码。④新开检查医嘱：需查对是否打印执行单。
2.2.4认真做好交接班制度交班时应将本班未尽事宜进行交接，做到班班交接，班班查对。
2.4加强医护沟通
电子医嘱执行过程中，应加强医护沟通。护士对医嘱有疑问时应及时询问医生，及时沟通处理。
3.体会
电子医嘱作为网络时代信息化发展的产物，有其不可替代的优势，快捷、方便、整齐、美观的特性己经深受医务工作者的喜爱[4]，大大提高了工作效率。电子医嘱的执行是由医生、护士共同参与而完成，但如果在使用电子医嘱中医护人员工作态度不认真，未核对医嘱的正确性，不认真查对，发现问题未及时采取措施，极容易发生医疗纠纷，故需要在实践中继续摸索经验，发挥电子医嘱的最大优势，规范电子医嘱处理及查对流程，可有效提高医嘱执行的准确性，避免并减少护理不良事件的发生，确保医疗安全[5]。
【参考文献】
[1]刘海燕.护士处理电脑医嘱的缺陷分析及对策[J].护理研究，2010,4(5):1199-1200.
[2]董爱珠.护理人员对安全管理认识的调查分析[J].中华护理杂志，2004,39(3):194-195.
[3]黎玉荣，薛英玲，谢俊玲护士执行医嘱时存在的法律隐患及对策[J].中国误诊学杂志，2009,9(2):320.
[4]沈惠芬长期医嘱执行签宇中存在的缺陷及其改进对策[J].实用护理杂志,2005,21(4):63.
[5]周瑞红，刘开秋对护士医瞩执行记录知识、态度、行为的调查研究[J].实用预防医学,2006,13(3):625.