林翊萍胡茵（解放军第202医院风湿免疫科辽宁沈阳110003）
痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。大约1/3的痛风患者可出现肾脏病变，主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等［1］。有文献报道长期痛风而有显著性肾损害者占41%［2］。本院收治1例全身多关节痛风石形成合并痛风肾病患者，现报告如下。
1临床资料
患者李某，男，70岁，因发作性多关节肿痛10年，痛风石形成5年，加重3个月入院。患者2002年始出现左足第一跖趾关节红肿热痛，痛势剧烈，24小时内达到疼痛高峰，夜间疼痛尤甚，数天后症状自行消失。此后每天进食高嘌呤饮食及饮酒反复出现多关节肿痛，疼痛性质如前，受累关节分别有双足各跖趾关节、双踝、双膝、双腕、双肘、双手各小关节等，未系统诊治。2004年病情发作频繁，于外院化验血尿酸升高、肾功正常，诊为“痛风性关节炎”，未接受系统治疗，应用自购药、中药汤剂及针灸治疗，未控制饮食。近5年来，于双肘、双手各小关节、双膝、双踝关节、双足各跖趾关节、双足足跟周围等多处逐渐形成痛风石，大小不一，间断破溃，曾流出白垩状物质。近3个月出现双下肢持续肿痛，活动受限，双手、双足部分痛风石破溃，排出白垩样或糊状物质，难以站立及行走，日常生活不能自理，继续自行应用中药汤剂及针灸治疗，病情无明显缓解。入院前3天出现左下肢胫前及踝关节周围皮肤轻度肿胀，皮色红，皮温高，触痛明显，由左踝关节至左膝关节可见皮肤线状变红，触压时较疼痛，伴有全身不适、畏寒及发热，体温最高达38.9℃，行针刺放血及拔罐治疗后肤色恢复正常，仍有左下肢肿胀、疼痛及夜间发热，遂来诊。既往患高脂血症多年，有长期大量饮酒史。
入院查体：平温平脉。心肺腹未见明显异常。左侧腹股沟可触及数个肿大淋巴结。双足第一跖趾关节及足背肿胀，皮色暗，皮温略高，压痛（+），活动受限；左踝关节及左小腿明显肿胀，皮色红，皮温高，压痛（+），活动受限；双腕关节、双手各掌指关节、指间关节伸侧可见串珠样大小不等痛风石，表面皮肤张力大、透亮、菲薄，双肘、双膝关节伸侧可见鸡蛋大小的痛风石，压痛（+），活动受限；双足跟痛风石已发生溃疡，排出白垩状物质，溃疡面无红肿；余关节无肿胀及压痛。四肢肌张力及肌力正常。
辅助检查：血白细胞10.8×109/L，中性粒细胞0.826，绝对值8.92×109/L。尿比重低。纤维蛋白原7.31g/L，肌酐149μmol/L，尿素13.01mmol/L，血尿酸654μmol/L，甘油三酯1.82mmol/L，肝功、心肌酶谱、血糖正常。内生肌酐清除率38.68ml/min。尿尿酸2.6mmol/d。血沉132mm/h，C-反应蛋白111mg/L，类风湿因子正常。左下肢动脉彩超无血栓形成，左腹股沟淋巴结肿大。泌尿系彩超：（1）右肾回声异常、血流减少；（2）双肾囊肿；（3）左肾较强回声团（考虑为结石）。泌尿系B超：（1）左肾结石；（2）双肾囊肿。双肾血管彩超示右肾彩色血流减少。肾脏血流显象：（1）左侧肾脏形态大致规则，GFR降低，肾脏功能明显受损；（2）右侧肾脏缩小，GFR显著降低，肾脏近似无功能。泌尿系CTU示右侧肾盏小结石；双肾低密度灶，囊肿可能性大；右肾萎缩。右肘、右腕关节DR提示骨质密度略减低，右腕及右手尺、背侧，右肘关节尺侧软组织明显肿胀，其内可见多发椭圆形略高密度结节影。胸部CT示右肺下叶陈旧性病灶；双肺上叶多发泡性气肿；主动脉及冠脉钙化。左踝关节CT及三维重建：左足诸骨多发骨质溶解破坏，关节面硬化、毛糙，关节间隙变窄，左足软组织增厚，关节周围、韧带附着处等软组织内见多发团状稍高密度影，其内见簇状钙化影，左胫腓骨下段骨皮质毛糙，关节间隙变窄。入院诊断为慢性痛风性关节炎、痛风石形成、肾功能不全失代偿期、痛风肾病、肾结石、急性淋巴管炎、高脂血症。
2治疗与结果
予低嘌呤饮食、禁酒，先后应用美洛昔康片、小剂量醋酸泼尼松片口服抗炎止痛，碳酸氢钠片碱化尿液，别嘌呤醇片减少尿酸生成，辅以保胃、补钙、降脂等治疗。针对痛风肾病，给予前列地尔注射液改善肾脏循环。针对淋巴管炎，给予头孢呋辛钠静滴抗感染。治疗23天后患者多关节肿痛较入院时有所减轻，可自行站立及扶墙行走，左小腿肿胀、疼痛基本消失，左侧腹股沟未触及肿大淋巴结，无发热等不适。复查血白细胞5.4×109/L，中性粒细胞0.581。肌酐87.6μmol/L，尿素5.85mmol/L，血尿酸469μmol/L，血脂正常。血沉35mm/h，C-反应蛋白5.84mg/L。患者经治好转出院，随诊1个月，关节症状无反复，现仍在降尿酸治疗中。
3讨论
现代医学对难治性痛风的治疗除坚持低嘌呤饮食、大量饮水、碱化尿液、抗炎止痛对症治疗外，主要应用降尿酸药控制高尿酸血症。尽管用非甾类药物控制和预防痛风性关节炎急性发作很重要，但仍需长期控制血尿酸浓度以促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，防止新的晶体形成，并有助于减慢肾功能不全的进展，从而逆转和治愈痛风。通常在降尿酸治疗中血尿酸水平越低，痛风石沉积减少越快。如应用高剂量别嘌呤醇治疗伴慢性肾功能不全的痛风患者，当血尿酸持续达标后，肾功能恶化需长期透析患者的比例从46.1%(对照组)降至16%。一旦开始，通常需持续使用降尿酸药。别嘌呤醇片与排尿酸药相比，限制相对较少，故多选用别嘌呤醇控制高尿酸血症。对于病情较轻的痛风患者，理想的血尿酸目标值为＜360μmol/L(6mg/dL)，而对于难治性痛风患者，应控制在240μmol/L(4mg/dL)以下。可从低剂量（如50～100mg/d）起始应用别嘌呤醇，逐步加量，最高剂量可达800～900mg/d。应用高剂量别嘌呤醇后，降尿酸疗效明显增加，而不良反应并未增加。该患者应用小剂量别嘌呤醇，降尿酸疗效较满意。
综上所述，痛风性关节炎合并痛风肾病，尤其已出现多发痛风石，其治疗较为困难。需坚持降尿酸治疗，越早达标，则预后越好。需针对患者具体病情特点，配合保肾、降脂等综合治疗，以期达到良好的治疗效果。
参考文献
[1］中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2012，16：64-65.
[2］叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:864.