汪一兵（黄山市人民医院普外科安徽省屯溪245000）
【摘要】目的探讨ERCP术后急性胰腺炎(PEP)的预防及治疗方法。方法回顾性总结黄山市人民医院2006年1月至2012年12月380例ERCP术后引起急性胰腺炎27例的临床资料，分析临床诊疗经过及预后。结果380例ERCP病人中出现术后急性胰腺炎27例，其中22例为轻型急性胰腺炎，5例为重症急性胰腺炎。通过积极的诊断治疗，27例ERCP术后急性胰腺炎病人均经保守治疗成功。结论严格掌握ERCP适应证、术前充分评估病人危险因素、术后早期诊断，是预防及治疗PEP的关键。
【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术胰腺炎
急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）后最常见、最主要的并发症，发生率为5%-7%[1-4]。大部分病人为轻型急性胰腺炎，临床治疗相对简单，而极少数病人为重症急性胰腺炎（SAP），其病情凶险，并发症多，治疗困难，甚至导致死亡，故ERCP术后急性胰腺炎的防治显得尤为重要。2006年1月至2012年12月间，我院共行ERCP手术380例，术后引起急性胰腺炎（包括轻、重型）27例。现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料380例ERCP病人中男166例，女214例。年龄17-82岁。ERCP术前临床症状包括：胆总管结石并梗阻性黄疸102例，胆囊结石并胆总管结石49例，原因不明的胆总管扩张、黄疸及右上腹痛229例。从出现临床症状至行ERCP的时间在3天至1个月之间。其中有10例病人既往发作轻型急性胰腺炎1次，病因未明确，经保守治疗治愈。30例病人已行胆囊切除术，19例病人行胆囊切除、胆总管切开取石术，3例病人行内窥镜括约肌切开术（EST）取石1次，2例病人已发现胆囊结石10余年，未作特殊治疗，30例病人否认既往胆道疾病史，ERCP术后出现急性胰腺炎27例。
1.2ERCP术后急性胰腺炎的诊断
本组380例病人行ERCP术后出现急性胰腺炎27例。21例病人在术后出现腹痛症状、腰背部放射痛、发热、呼吸困难等表现，临床医师高度考虑PEP可能。再经生化、CT明确诊断，其中急性期有2例并发急性肺损伤（ALI），2例并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），1例并发ARDS和急性肾功能衰竭（ARF）。
1.3ERCP术后处理措施及病人预后
27例ERCP术后急性胰腺炎，其中22例为水肿型胰腺炎，5例为急性重症胰腺炎。治疗给予补液、制酸、抑酶、防治感染应用抗菌素、连续性肾脏替代治疗等。ARDS者同时给予机械通气。所幸27例病人均经保守治疗成功。
2讨论
ERCP首次报告应用于临床始于1968年，至今已逾40年。目前广泛应用于良恶性胰胆系疾病的诊断与治疗，具有诊断确切、疗效好、创伤小及费用低等优点。但无论是诊断性还是治疗性ERCP均属于侵入性方法，可发生相关的并发症，在一定程度上限制了ERCP的进一步推广应用。ERCP术后胰腺炎（postERCPpancreatitis,PEP）虽然绝大多数是轻型急性胰腺炎，但仍有约0.3%～0.6%的病例为SAP[1-3]，导致病情复杂、治疗繁琐，住院日延长，费用增加，甚至危及病人的生命。近20年来，随着器械设备的更新、插管技术的改进，以及人员培训等方面的进步，ERCP成功率在逐年提高，目前已达90%以上，但是PEP的发生率并没有明显下降。
急性胰腺炎的诊治非常强调“早期诊断、早期治疗”。但与其他病因所致的急性胰腺炎相比，PEP在诊断、分类上有一定特殊性。1991年，Cotton等就PEP的定义和分类达成了一致意见。PEP的定义:ERCP术后新发或加剧的腹痛，伴有血清淀粉酶水平超过正常上限至少3倍，并且持续24h以上，至少需要住院治疗1个晚上。ERCP术后一过性的血清淀粉酶增高是非常常见的。而且，ERCP术后胃肠道内有大量积气，引起的胃肠道平滑肌功能紊乱也会导致腹痛。因此，病人在ERCP术后出现腹痛和血清淀粉酶增高不一定意味着发生PEP，但ERCP术24h后仍有腹痛症状和血淀粉酶增高，就有必要行腹部增强CT检查以判断PEP是否发生。本组5例病人均在ERCP术后即出现腹痛症状、部分并有腰背部放射痛、发热、呼吸困难等表现，经治医院均高度考虑PEP可能，结合临床症状、血尿生化检验和腹部CT检查在ERCP术后8～48h即诊断为PEP，并均符合SAP的诊断标准，为早期积极救治赢得了时间，5例病人均平稳度过急性反应期。
目前认为诱发PEP的病理生理学改变主要有三方面，参见文献[5]。（1）机械性梗阻：胰腺括约肌或近端胰管的损伤，括约肌切开术或热损伤导致的胰腺括约肌水肿，胰腺括约肌的过度痉挛；（2）胰管内液体压力增高：造影剂注入过多，胰管测压后远端胰管没有抽吸，胆总管下端结石压迫致胰腺括约肌梗阻；（3）感染：十二指肠内容物，内镜及ERCP配件。
有关PEP发生的危险因素在文献上已有较多报道，目前认为主要包括三大方面。（1）与病人本身相关的诸多因素[6-9]，包括年轻者、女性、Oddi括约肌功能紊乱、既往有PEP病史、复发性急性胰腺炎，以及无任何迹象的慢性胰腺炎，而肥胖则认为不是增加PEP发病率及严重度的影响因素[10]。（2）与EPCP操作技术相关的因素[6-7，9，11]，包括插管时态度粗暴、反复多次插管等均能造成乳头及胰管的损伤，Oddi括约肌球囊扩张术，盲目的胰管括约肌切开术及胰管造影等均能造成Oddi括约肌痉挛与乳头充血、水肿，使胰液排出受阻，可导致PEP的发生，而Oddi括约肌切开术则认为能降低PEP的发生率[12]。（3）操作者因素，内镜应用能力、ERCP技术熟练程度、操作者ERCP操作的例数及频率及ERCP诊断水平和对胆胰疾病的治疗经验等，都对PEP的发生有不同程度的影响[13]。本组其中有一例LC术后胆总管残留结石，先由本院医师行ERCP取石。由于本院医师经验较少，取石费时较长，且将结石夹碎取出一半，胆总管再次残留结石，（原结石一半），之后请省立医院教授来院会诊，再次行ERCP取石，外院专家经验丰富，费时较少，行ERCP时操作熟练，取石顺利。
对于如何预防PEP的发生，国内外文献均有探讨研究。讨论较多的是预防性使用药物能否降低PEP的发病率。预防性用药包括：（1）减少抑酶分泌，如奥曲肽、生长抑素；(2)阻止腺泡内胰蛋白酶源的激活，如加贝脂；（3）阻断炎症的级联瀑布反应，如糖皮质激素、IL-10、肝素、非甾体抗炎药；（4）松弛Oddi括约肌的痉挛，如钙离子拮抗剂、硝酸甘油；（5）预防感染。但目前的研究尚不能完全肯定哪种药物能明确降低PEP的发病率。另外，目前研究发现，胰管支架的置入可有效预防PEP的发生，尤其是可疑或测压证实Oddi括约肌高压的高危病人[14-16]。除此之外，严格掌握ERCP的适应证[4]、术前有效的评估病人、提高内镜医生的操作水平等也有助于PEP发病率的降低。
与其他病因导致的SAP相比，PEP在治疗上没有特殊性。急性期的治疗主要包括重要脏器功能的监护和支持、维持水电解质和酸碱平衡及内环境稳定、抑制胰腺分泌、营养支持、预防感染、对症处理等基础治疗。在疾病后期出现胰腺坏死组织感染、胰周脓肿则需在B超或CT引导下穿刺引流或手术引流。
ERCP已广泛应由于临床，但它同时也是一把双刃剑，可能致病人出现胰腺炎、穿孔、出血等并发症，如何有效预防并发症的发生，以及如何早期发现并发症是大家面临的问题。对于任何一例病人，当我们判断他需不需要施行ERCP，能不能施行ERCP，以及施行完ERCP需要注意什么问题的时候，我们应该遵循以下步骤：(1)在决定做ERCP检查之前，应该判断病人是否存在相关危险因素。（2）假如病人存在高危因素，那就要判断能否改做其他检查，或者安排经验丰富的内镜专家。（3）应该清楚ERCP操作相关的危险因素，并应尽量避免。（4）对于有多种危险因素并存的病人，应考虑置入胰管支架，并应用药物预防，如加贝脂、生长抑素、硝酸甘油。（5）早期诊断PEP并积极治疗。
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