苏雪红
（台州市中心医院浙江台州318000）
【摘要】对337例危重病人进行胃管留置,总结出因病人害怕恐惧或不配合治疗，胃管盘在口腔及咽喉部或在咽喉部受阻，胃管误入气管等是胃管留置困难的主要原因,同时针对置管困难的原因给予针对性的对策。
【关键词】胃管留置；原因分析；对策
【中图分类号】R459.9【文献标识码】B
在ICU的危重病人常需要胃管留置,但由于各种原因常导致胃管留置困难甚至失败,这样增加了病人的痛苦,也增添了护士的工作量，还影响治疗及病情观察。因此针对危重病人胃管留置失败的原因进行分析,对胃管留置的方法进行了改进,现介绍如下。
1临床资料
2008年12月～2010年12月,我科总共留置胃管337例,男175例,女162例;年龄11岁～90岁;均为危重病人,常规留置胃管失败23例,留置胃管困难83例。经过改进后留置胃管均成功。
2置管困难的原因
2.1病人感到害怕恐惧,拒绝插管或配合欠佳病人对此项操作的意义理解不够,常规的胃管留置对清醒病人要求其做吞咽动作进行配合,而这种吞咽实际上是一种空吞动作,非条件反射,受主观意识支配,完成这一动作有一定的难度，且吞咽时间很短暂,吞咽动作完成后,如果无条件反射刺激,一般很难一次性插管成功的。而反复插管会让病人疲劳、焦虑,更加恐惧，不易配合。
2.2胃管盘在口腔及咽喉部或在咽喉部受阻，极度消瘦、张口呼吸、经口气管插管等病人,常因人工气道不能随呼吸运动发生变化，从而使人工气道置入段处于相对扩张状态，同时气囊充盈固定后使原扩张部更加膨大，相应地挤压食管，产生占位效应，造成胃管留置受阻。而咽部有喉上神经分布,对刺激较敏感,胃管通过咽部喉上神经时,易引起恶心、呕吐而致留置失败。
2..3胃管误入气管，咽部为食管、气道的共同通道,食管、气管的开口在此前后毗邻,常规的胃管插入方法为经鼻盲探操作,病人因昏迷、全身麻醉状态下或无呛咳反射等情况,无法主动吞咽配合及保护性呛咳反射被抑制或完全丧失,因此无论在理论上还是在临床实践中胃管误入气管都在所难免。
3对策
3.1清醒病人做好解释和指导，对清醒的病人在操作前应先做好充分的心理护理，缓解其紧张恐惧心理，耐心解释胃管留置的目的及方法，并向病人示范如何配合插管。可利用弯度给清醒病人插管，在置入胃管时，胃管前端向下，经鼻腔到达咽喉部时胃管前端朝向气管。此时旋转胃管180度后，再向下插入，使胃管前端顺着食管壁，滑向胃内。对于清醒且吞咽功能良好的病人,可采取饮水插胃管法[1],就是在胃管插至咽喉部时,给病人少量喂水,在病人吞水的过程中将胃管置入胃内,如果需要,将饮入的水抽出即可;还可以让病人含漱润滑止痛胶,并慢慢吞服,让润滑止痛胶布满咽喉部,对咽喉部和食管黏膜都起麻醉作用,以降低咽部的喉上神经对胃管刺激的敏感性,减轻胃管对咽喉部和食管的刺激[2]。
3.2胃管容易盘在口腔及咽喉部或在咽喉部受阻的病人，可采用胃管速冻后置入[3]或者用进口的胃管（如复尔凯胃管）内有导丝可增加胃管的硬度，使胃管不易打折、盘绕、屈曲。当其通过鼻后孔与鼻咽部的弯曲时，其弹性使胃管贴向咽喉壁顺梨状窝到达会厌部食管上口进入食管，无需改变病人的体位，就能顺利地进入胃内。而无法配合和呛咳反射较强的非清醒病人，可采用抬头快速插胃管法。操作者应先充分润滑好胃管前段65cm～70cm，或者向病人鼻腔内缓慢注入2～5ml的石蜡油，给病人取去枕平卧位，等胃管插到咽喉部时，可抬高病人的头部，让下颌贴近胸骨，利于胃管插入。而深昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，临床采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内。
3.3胃管易误入气管的病人，可采用喉镜直视下置入胃管。患者仰卧或侧卧位，常规方法经一侧鼻孔或口腔将胃管插至口咽部后，经口插入喉镜挑起舌体，明视下用有齿镊夹住胃管头端置入食管入口内，缓慢推进60～70cm，证实在胃内后固定，退出喉镜。还可采用气管导管经口入路法[4]，选择一根合适的气管导管、胃管和一根吸痰管及一个牙垫，都进行消毒处理，涂石蜡油备用。患者取平卧位，左手将牙垫放在患者左侧上下牙之间固定。右手持气管导管从患者右口角置入口腔，然后借助于气管导管的自然弯曲轻柔置入食管，插管深度应达食管中段以下，证实气管导管在食管内后，固定气管导管，将准备好的胃管经气管导管外口置入，经气管导管、食管入胃，证实胃管在胃内后，边拔气管导管边送胃管，直至气管导管完全拔出口腔，并与胃管完全分离.然后经鼻腔置入备好的吸痰管达口腔，出口腔。并与胃管末端相连接，通过此管道将胃管引出鼻腔外，固定于同侧鼻翼。对已经行气管切开的患者，事先必须吸净呼吸道内的异物，放掉气管导管囊内气体，否则有引起呼吸道的急性梗阻或窒息的可能。
参考文献
[1]郭素珍术前插胃管新方法[J].中国实用护理杂志,2005,21(7):49.
[2]司秀梅.润滑止痛胶在鼻胃管安置中的应用技术[J].中华护理杂志,2003,38(8):601.
[3]黄冰.胃管速冻后置入法用于昏迷或全身麻醉病人[J].中华护理杂志,2004,39(4):316
[4]徐建义，杨学章.难置型胃管的临床研究与应用[J].中华现代护理学杂志,2006,3(22):2031-2032.