关键词：不稳定斑块破裂；形态学特征；病理机制
前言：动脉粥样硬化是心血管疾病的主要致病因素，受到非特异性炎症的影响，冠状动脉血管内脂质聚积，出现血管重构和退行性病变。在病情的慢性进展过程中，形成粥样斑块，进而引发急性冠状动脉综合征。冠心病心绞痛、心肌梗塞等疾病症状的发作，则与粥样斑块破裂有关。在心血管疾病的防治过程中，需要关注冠状动脉血管壁的病变情况，以减少斑块形成和稳定斑块为重点。而在不稳定斑块破裂的研究中，需要对斑块组成、形态特征以及病理机制进行研究，能够与稳定性斑块进行鉴别与区分。笔者查阅了近年来关于不稳定斑块破裂、急性冠状动脉综合征的研究报道，对于不稳定斑块破裂形态学特征和病理机制进行总结、归纳，探讨不稳定斑块破裂与心血管疾病发生、发展之间的联系。
1.不稳定斑块的形态学特征
动脉粥样硬化引发的心血管疾病，早期无显著症状，在病情的慢性进展过程中，则会出现急性冠状动脉综合征，患者冠状动脉血管壁内膜表面出现隆起的斑块，即为粥样硬化斑块。粥样硬化斑块主要是由脂质和纤维组织组成，而在粥样硬化斑块的成分组成中，脂质比例一旦超过30%，斑块则会变得“不稳定”，由于坚硬程度不够，容易发生溃破。不稳定斑块发生破裂，增加了血管形成的风险。不稳定斑块具有偏心性的结构特征，主要由脂质核心、薄纤维帽（厚度＜65μm）组成，分布有很多新生微血管。不稳定破裂发生后，将脂质核心裸露出来。在内部高凝物质的作用下，在冠脉管腔形成血栓，导致冠脉狭窄、闭塞，进而引起心绞痛、心肌梗塞症状的发作[1]。
2.不稳定斑块破裂的病理机制
2.1炎症
在冠状动脉粥样硬化的发展过程中，受到炎性因子的影响，局部发生炎性病变，促进不稳定斑块的形成。随着促炎与抗炎之间的失衡，加剧不稳定斑块炎症。由于炎症细胞浸润斑块，导致脂质核心扩大、巨噬细胞崩解、平滑肌细胞凋亡，同时还会引起细胞外基质代谢失衡，均会导致不稳定斑块的破裂。因此，不稳定斑块的破裂，往往伴随有严重的炎症反应。在刘新叶等人的临床研究中[2]，使用兔子作为实验模型，采取分组对照研究的方式，在喂养8周和负压吸引诱导斑块破裂后，比较球囊损伤组（颈总动脉分离术、球囊损伤术）、高脂饮食组以及对照组（正常饮食）兔的炎症因子水平。球囊损伤组兔子的hs-CRP水平由实验前的（1.55±0.50）mg/L增加至（10.52±1.87）mg/L，而IL-6等炎症因子水平由（6.15±1.42）pg/ml增加至（123.71±10.23）pg/ml，明显高于正常对照组和高脂饮食组，充分说明了炎症对于斑块破裂的影响。因此，加强对炎症因子的控制，有助于提高动脉粥样硬化斑块的稳定性，对于预防斑块破裂和心血管事件有着积极的影响，
在炎症因子的作用下，MMPs、MMP-1、MMP-2以及MMP-7等不同类型的蛋白酶被大量分泌，能够刺激巨噬细胞，促进组织因子的释放。该过程中，由于胶原和细胞外基质受到讲解，粥样硬化斑块的硬度和强度降低，脂质比例显著升高，形成薄纤维帽，进而导致稳定性的下降，出现破裂的情况。因此，对于不稳定斑块破裂引起的心血管疾病，应该以减少斑块形成和稳定斑块的为治疗方向，需要加强炎症因子的控制，使用具有抑制炎症作用的治疗药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等药物，可以有效改善血管内皮功能，对于稳定粥样斑块有着显著的作用效果，适用于急性冠状动脉综合征的临床治疗中，进而有效预防相关心血管疾病的发生[3]。
2.2新生血管形成与细胞凋亡
根据不稳定斑块的形态学特征，在不稳定斑块中分布有很多新生微血管。不稳定斑块发生破裂与新生血管形成有着一定的联系。巨噬细胞受到活化作用，导致大量血管生成因子被释放，其在新生血管形成的过程中起到了十分重要的作用。在粥样硬化斑块的“肩部”和基底部形成大量新生血管，由于纤维帽较薄，在炎性反应和圆周应力的作用下，导致新生血管破裂出血。而斑块内出血是导致冠脉血管管腔狭窄、阻塞的主要原因[4]。
受到细胞凋亡的影响，胶原合成细胞数量降低，导致粥样硬化斑块的硬度和强度降低。与此同时，受到纤维帽衰竭的影响，其中的平滑肌细胞大量凋亡，导致纤维帽的强度和韧性降低，容易发生破裂。由此可见，不稳定斑块的破裂与细胞凋亡有着密切的联系。除了生理衰老之外，机械因素、生长因素以及涡阳话务均会对细胞凋亡产生诱导作用。为了减少细胞凋亡对于不稳定斑块破裂的影响，需要有效控制疾病的诱导因素，并考虑到相关基因和信号转导通路对其的影响。细胞凋亡的检测，能够作为判断不稳定斑块破裂的重要参考，可以应用tunel凋亡检测或annexinv凋亡检测方法。
2.3其他因素
炎症反应、新生血管形成以及细胞凋亡是粥样硬化斑块稳定性和不稳定斑块破裂的主要影响因素，除此之外，还受到其他多种因素的影响。冠脉粥样硬化斑块位于偏心位置，则会影响其稳定性。位于冠脉血管不规则边缘的斑块，其结构极为不稳定，受到冠脉痉挛的影响，不稳定斑块受到较大的压缩力，进而导致其破裂。而受到心肌收缩舒张、心率变化、冠脉内压力增加的影响，纤维帽发生扭曲、破裂，进而导致斑块破裂。另外，生理年龄增长、不良生活习惯、情绪波动以及其他慢性疾病的影响，均可能导致不稳定斑块破裂，需要积极加以预防，关注冠状动脉血管壁的病变情况，以减少斑块形成和稳定斑块为治疗方向，进而更好的维护患者的身体健康，降低心血管事件的发生风险[5]。
3.结论
综上所述，不稳定斑块具有偏心性的结构特点，形态表现为脂质核心、薄纤维帽。而受到炎症反应、新生血管形成以及细胞凋亡等因素的影响，不稳定斑块发生破裂，增加了血栓形成的风险。不稳定斑块破裂是诱发心血管事件的影响因素，主要取决于斑块位置和冠脉血管的狭窄程度。因此，心血管事件的防治，需要对不稳定斑块破裂的形态学及发生机制进行全面的了解，并将其作为临床治疗的参考依据。
参考文献：
[1]姜彦峰,李小侠,陈安志.颈动脉粥样硬化斑块性质与患者血清miRNA-126,miRNA-155水平的相关性研究[J].现代检验医学杂志,2017,32(06):74-77+80.
[2]刘新叶,杨东伟,程勇,等.兔颈总动脉破裂粥样硬化斑块模型炎症因子的表达[J].中国当代医药,2014,21(14):4-7.
[3]孙煌,杨宏波,潘家华，等.OCT检测冠状动脉斑块特征及其与基质金属蛋白酶相关性研究[J].重庆医学,2017,46(17):2309-2312.
[4]王林军.急性冠状动脉综合征患者高敏C反应蛋白可溶性OX40L与基质金属蛋白酶-9的变化[J].山西医药杂志,2014,43(01):75-76.
[5]张明多,闫云峰,庄须翠,等吡格列酮降低动脉粥样硬化炎症和斑块破裂的PET/CT活体成像研究[J].心肺血管病杂志,2018,37(08):789-795.