胡晓敏陈淑云（内蒙古包钢医院血液内科内蒙古包头014010）
【中图分类号】R733.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0122-02
PICC即经外周静脉穿刺插管并将导管头端定位于上腔静脉，主要适用于缺乏外周静脉通道、需要反复输入刺激性药物或高渗黏稠的液体以及需要使用压力泵或加压输液、反复输入血制品和需长期输液治疗的患者，为其提供一条安全可靠的静脉通道。与传统的中心静脉置管相比，PICC置管具有简单、安全、穿刺成功率高和并发症少等优点，但PICC同样也有各种并发症。我科在2009年9月-2011年6月期间，对86例白血病患者留置PICC管，并对留置过程中出现的各种问题进行观察及护理，确保了患者用药安全及治疗顺利进行，减轻了护士的负担。
1资料与方法
2009年9月-2011年6月，我科对86例白血病患者行PICC导管留置，其中男49例，女37例，年龄18～68岁，均美国BD公司生产的导管(型号为4F/4.5F)。患者右上肢置管72例，其中贵要静脉36例，肘正中静脉24例，头静脉12例；左上肢置管14例，其中贵要静脉9例，肘正中静脉5例。
2结果
PICC导管留置后，有30例出现护理问题，其中置管不到位4例（4.65%），穿刺口出血6例（6.98%），导管异位出现心律失常2例（2.33%），静脉炎8例（9.3%），穿刺点感染6例（6.98%），导管堵塞2例（2.33%），导管不全脱2例（2.33%）。56例完成治疗计划拔管，1例因患者病故拔管，1例因细菌性静脉炎拔管。
3护理对策
3.1置管不到位4例导管未达到预期位置，原因为穿刺后送管困难，多次送管仍无法送至预测长度。可能与患者血管瓣膜或分叉的解剖变异，导致导管抵着瓣膜或血管分叉处而不能插管到位为多疗程化疗的患者有关，留置全程时间为68～396d。
护理对策：熟练掌握PICC置管操作规程，置管时机和穿刺血管的选择是提高置管成功率的关键；对于首次化疗的患者，血管选择应首选粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次为肘正中静脉，尽量不选头静脉；置管前嘱患者饮1～2杯温开水，冬季热敷穿刺血管处局部皮肤；在导管置入过程中，送管动作宜轻柔、匀速缓慢，切忌粗暴及反复抽拉；置管遇到阻力时，不能勉强进管，可嘱患者肢体放松，给予适当的血管按摩或注入少量生理盐水，待阻力减少时，再继续送入导管，也可嘱患者调整肢体角度。
3.2穿刺口出血6例患者置管当日局部出现少量渗血，其中1例渗血严重，于置管48h内发生。原因：白血病患者三系低下，血小板降至30×109/L以下，凝血功能异常；穿刺点未愈合，病人肢体活动过多，管道刺激穿刺口磨擦引起出血；穿刺前局部热敷，且穿刺时直刺血管；血管硬化、血管舒缩功能差等。
护理对策：输注一定量血小板改善凝血功能；掌握穿刺技巧、采取有效压迫及止血方法，预防穿刺时出血；穿刺时避免直刺血管，以便依靠皮肤组织的收缩，抑制穿刺点的渗血；穿刺后，穿刺点用2cm×2cm的纱布压迫，外贴3M(10cm×12cm)透明敷贴，外用盐袋包扎压迫24h。
3.3导管易位出现心律失常2例患者置管56d后，在输注化疗药物时，突感心慌、胸闷和气促，查看PICC导管刻度为51cm（原置管长度为48cm），拔出3cm后，患者即感到上述症状消失。分析原因如下：患者置管后导管随着肢体关节活动而伸缩，且皮肤处未放置固定翼固定，加之出汗较多影响贴膜的黏性，使导管随着患者肢体的活动而滑入右心房或刺激上腔静脉丛引起。
护理对策：妥善固定导管，防止滑动，预防导管异位及脱出；准确测量静脉长度，实际置管长度比体表测量长度短(2.50±1.68)cm较为安全[1]，老年人、有心脏病疾患的患者在实际置管过程中要宁短勿长；置管后必须行X线摄片，以确定导管的位置；置管后须放置固定翼固定导管，当患者出汗多时及时更换，以防止导管的滑动。
3.4静脉炎本组发生静脉炎8例，头静脉和肘正中静脉置管发生率最高，其中机械性静脉炎7例，治疗3天后症状消失；细菌性静脉炎1例，全身应用抗生素治疗后仍有持续高热而拔管。机械性静脉炎发生原因：导管插入困难，并反复送管；导管未达到预期位置；导管飘移造成对血管内膜的机械性损伤；穿刺后屈伸过度；穿刺技术不熟练等。细菌性静脉炎发生原因：敷料潮湿未及时更换；白血病患者免疫功能极低。
护理对策：消除静脉炎的诱发因素，早期识别；置管部位应避开穿刺侧远端有损伤或感染处，避免使用硬化或损伤的血管及输注化疗药物的血管；最好选择在化疗前2天给予PICC置管，使机体对导管有一个适应过程，避免导管本身及化疗药物两者同时作用于血管；置管3天内可采用局部热敷减少静脉炎发生率，促进血液循环；可多做握拳运动让静脉适应导管，减少不适应症及穿刺侧肢体肿胀；置管1周内避免置管手臂重体力运动，起床时不要用置管手臂撑床沿；一旦确诊为机械性静脉炎，应采取局部治疗，包括停止对该处输液、抬高患肢以及局部持续33%硫酸镁湿热敷，同时外涂喜疗妥，并配合理疗（轻度：红外线灯10W每次20min，bid）。并且在输注药物时，将药物充分稀释，使之浓度不宜过高，给药速度不宜过快；给完药后用生理盐水将药物冲净，减少对血管的刺激。
3.5穿刺点感染本组发生穿刺点感染6例，发现穿刺点局部红肿、触痛，并有脓性分泌物。原因有：患者治疗间歇期间，卫生情况下降，或洗澡致敷料潮湿，导致贴膜部分脱落未及时换药，维护质量下降。
护理对策：严格无菌操作，置管期间每周更换敷料、肝素帽及冲管1次；敷料潮湿或污染时随时更换；平时注意观察穿刺点情况，敷料潮湿污染或脱落时，及时换药。本组患者采用全身应用抗生素，局部加强换药，穿刺点应用5%碘伏湿敷待自然干后，用透明敷贴固定，每日换药，5天后症状消失。
3.6导管堵塞2例发生导管堵塞。与PICC导管置入后患者不配合、置管侧肢体制动及冲管方法不正确有关[2]。须带上正压接头，防止并嘱患者避免过度活动，高血压患者血液反流几率较大，所以发现有回血时应及时冲管，防止堵塞。
护理对策：掌握正确的冲管及溶栓方法，维持导管通畅；嘱患者置管后24h内限制臂部活动，避免外展屈肘，可做手指伸屈锻炼；在日常维护中，每次输液前注入10ml的生理盐水，确认导管通畅，输液后用20ml生理盐水以脉冲方式冲洗导管并正压封管；若导管完全堵塞，可使用负压方式灌注尿激酶：导管末端连接预冲好的三通，直臂接尿激酶稀释液，侧臂接20ml空注射器。先将空注射器活塞回抽3～5ml，然后迅速接通直臂，导管内的负压会使尿激酶溶液进入腔内0.5ml，15min后回抽出导管中的药物和溶开的血凝块，用20ml生理盐水冲洗导管，若上述操作一次未成功，可重复几次。
3.7导管不全脱出本组发生导管不全脱出2例。分析原因：患者带管出院后，未使用弹力袜套，敷料松动，在睡梦中不慎将导管部分抓出。家属用胶布简易固定后到医院换药。
护理对策：加强出院带管患者的安全管理。PICC是一项介入性操作，为细菌入侵提供门户[3]，患者缺乏有关导管自我维护的相关知识，护士应加强与患者的沟通，告知PICC的维护方法，发放PICC出院宣教单，加强基层护理人员和家属PICC维护知识的培训。嘱患者置管后不要大幅度活动，不要过分上扬手臂，避免搬运重物。记录每位患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。换药撕敷贴时要自下而上，顺着导管的方向轻撕贴膜，同时用消毒棉签固定导管。将导管体外部分S型固定，以无菌贴膜覆盖，上至穿刺点上方、下达导管两接头的中点，并用手紧按贴膜，让其与皮肤紧贴，然后将消毒的透明短丝袜套在贴膜外侧，以防无菌贴膜意外松脱导致导管部分脱出。若发现导管有自由进出时，先用一条无菌胶贴固定，再粘贴膜，必要时缝合固定，防止脱出。
4讨论
PICC导管为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性、安全和科学的静脉输液途径。尤其对白血病等肿瘤患者化疗应用PICC可减少频繁穿刺所致的局部出血和感染，减少静脉炎的发生率，避免刺激性药物外渗导致的严重后果，为白血病患者多疗程化疗提供了方便，对完成化疗计划起到了积极作用。针对PICC置管的并发症，在置管前与患者及家属说明置管的目的、作用以及出院后的护理，包括穿刺处皮肤的观察和保护、置管手臂的注意事项、更换敷贴及冲管的间隔时间、出现管腔回血的处理方法、避免脱管的注意事项、洗澡时的保护方法及置管期间容易出现的问题等[4]。同时加强心理护理，白血病和癌症患者一样，大多数情绪焦虑、压抑，对行为容易失去控制，容易激动、缺乏耐心、易发脾气和耐受力低，对治疗消极、不合作，住院期间耐心细致地做好患者的心理护理，让患者每次都了解换药的全过程，反复强调定时换药和无菌操作技术的重要性。在86例置管患者中共有30人次发生护理问题，这与护士穿刺技术和维护不熟练、健康教育做得不够深入和全面、患者医学知识缺乏及依从性差有直接关系。
参考文献
[1]何恒霞,刘秀江,薛波.外周导入中心静脉置管长度的研究及应用[J].实用护理杂志,2003,19(3):44.
[2]宋敏,乔峰,刘洪峰,等.应用PICC化疗时相关并发症分析及护理对策[J].实用护理杂志,2005,21(9):25.
[3]徐晓东,钱慧军,颜霞,等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士,2007,5(4):1-4.
[4]王东平,徐霞.临床护理路径在肿瘤科行PICC患者中的应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(12):4-5.