黑龙江省大庆油田总医院黑龙江大庆163001
【摘要】目的探讨ERCP取石失败后胆总管探查一期缝合的可行性。方法选择胆总管结石ERCP/EST失败病例55例，其中行胆总管一期缝合23例（一期缝合组），行T管引流32例（T管组），对两组的临床疗效进行比较分析。结果两组患者在腹腔引流时间、术后腹腔引流时间、胆瘘、胆道狭窄、胆道感染、结石残留发生率等方面无显著差异；一期缝合组住院时间明显短于T管组。结论只要掌握适应证、对病情有准确判断、具备娴熟缝合技术，ERCP取石失败后胆总管探查一期缝合关键是安全可行的。
【关键词】胆总管结石；ERCP；一期缝合；T管引流
近年来，随着微创技术的发展，内镜治疗技术已日趋成熟，胆道系统疾病的开腹治疗格局已发生根本改变，ERCP下行胆总管取石术逐渐取代的开腹胆总管切开探查取石术（OCT），但仍有相当一部分ERCP取石失败，本研究回顾性分析了我院2006年8月-2016年8月ERCP取石失败后行手术治疗55例，探讨其OCT一期缝合的可行性。
1临床资料
1.1一般资料
术前均经ERCP确诊胆总结石，其中留置鼻胆管引流17例，一期缝合组共23例，男性14例，女性9例。年龄32～73岁，中位年龄56岁，胆总管直径均在1.2cm以上，单个结石8例，多个结石（>2个）15例，术前ENBD8例，胆囊结石伴慢性胆囊炎17例，胆囊切除术后6例。T管组32例，男性19例，女性13例。年龄29～74岁，中位年龄53岁，术前ENBD9例，胆总管直径均在1.0cm以上，单个结石8例，多发结石（>2个）24例。两组均无合并胆管狭窄、肝内胆管结石、十二指肠和胰头占位性病变。
1.2手术方法
在全身麻醉下取右肋缘下Kocher切口进腹，常规切除胆囊。胆总管前壁不过分游离，纵行切开胆总管前壁，长度为1.0～1.5cm。通过网篮、取石钳取净结石，冲洗胆管。术中胆道造影或胆道镜检查确定胆总管无残余结石及胆总管远端通畅后，用5-0可吸收缝线连续全层缝合胆总管切口，针距及边距分别为1.5mm及1.0mm。局部冲洗、观察无胆汁渗漏，喷涂生物蛋白胶，Winslow孔放置硅胶引流管。
1.3统计学处理
数据采用SPSS13.1软件，组间差异比较采用t检验、Wilcoxon秩和检验。计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
一期缝合组术后发生胆瘘1例，引流出胆汁每天约150-200ml，于术后4天行ENBD治疗，第8天经B超检查证实无腹腔积液后拔除腹腔引流管。术后胆道感染2例，考虑为EST后胆道逆行感染，积极抗感染治疗1周后治愈。胆总管存在残余结石1例，术后第2月再次ERCP+EST取石；其余病例术后恢复顺利，未出现黄疸、发热、腹痛表现。
T管组1例拔管后胆漏，经腹壁窦道再次置入吸痰管引流，1周逐渐退管拔除愈合。术后胆道感染4例，保守治疗后治愈。胆总管存在残余结石2例，1例经T管窦道胆道镜取石，1例一个月后再次ERCP+EST取石。
两组患者均无围手术期死亡病例，术后腹腔引流时间差异无统计学意义，但一期缝合组住院时间明显短于T管引流组7（5-9）Vs14（10-16），P<0.05。
3讨论
ERCP/EST胆总管取石逐渐取代OCT成为但总结结石首选的治疗方式，如合并胆囊结石可序贯进行LC，该法无需麻醉、不用开腹即可取出结石，不需放置T管，对腹腔内干扰少，充分体现微创外科的优越性。而对于ERCP/EST取石失败案例，由于患者已行EST，术中是否行常规T管引流，需进一步临床实践研究。
长期以来，胆总管切开探查术后放置T管引流作为一种常规和经典术式，其目的是缓解胆道压力、减轻胆道炎症，防止术后胆漏、胆管狭窄，并便于术后经T管造影，经T管瘘道处理胆道残余结石。但放置T管影响病人术后的饮食起居、T管脱出、水电解质紊乱及拔管后胆瘘，T管作为异物刺激胆管引发炎症或者逆行感染，均可激发胆道狭窄，结石复发[1]。由于术中造影、胆道镜及消化内镜等设备应用，以及缝合材料、缝合技术的改进，自2001年以来，我们在OCT基础上，对于部分胆总管探查术，选择性行胆总管一期缝合，疗效满意[2]。有鉴于此，针对ERCP/EST取石失败案例，我们亦选择性进行胆总管一期缝合，术中胆道镜或胆道造影，术后疗效满意。与同期32例行胆管探查T管引流组进行比较，术后的胆道并发症发生率、腹腔引流时间无明显差异，住院时间较T管引流组明显缩短，有利于患者的恢复。
ERCP/EST失败后胆总管切开探查后一期缝合术中的重点：防治胆瘘、避免胆道狭窄、胆道感染。我们的经验是：（1）病例的确切选择是手术成功的关键，不可盲目追求微创，肝内胆管结石、化脓性胆管炎和胆道感染、胆管狭窄、胆道损伤为一期缝合禁忌证。（2）术中取石操作要轻柔，用胆道镜探查确定无结石残留，尤其观察十二指肠乳头是否存在EST后炎性水肿所致狭窄，如病情允许，术前行ENBD可减轻胆管炎症，消除十二指肠乳头水肿。（3）胆总管壁的缝合要可靠：采用用5-0可吸收线连续全层缝合胆总管前壁切口，使粘膜对粘膜，确定无胆漏，局部喷涂生物蛋白胶，必要时可游离网膜缝合处胶连覆盖。（4）胆管缝合处狭窄的预防，我们遵循的标准为胆总管直径>1.2cm，如结石单发，术后疗效更确切；（5）术后胆道感染多由于EST所致胆道逆行感染，早期诊断、积极抗感染治疗多可治愈。
尽管ERCP/EST为胆总管探查一期缝合一定程度上解除了oddi′s痉挛，但不能完全替代T管引流，应严格掌握适应证。手术医生对病情的判断能力和缝合技术十分重要，若因判断不明引起术后近期残余结石，或因缝合技术不佳引致术后胆道狭窄，均将给病人带来新的痛苦，对无术中胆道镜检查和胆道造影条件者，尤其可疑残余结石、乳头水肿以及胆管狭窄者，应以放置T管引流为妥，以避免错误的治疗策略造成不良后果[3]。
参考文献：
[1]ZhangLeida，Bieping，WangShuguang，etal．ArandomizedcomparisonofprimaryclosureandT-tubedrainageofthecommonbileductafterlaparoscopiccholedochotomy[J].SurgEndosc，2008，22（7）：1595－1600．
[2]张春秋，刘宏，刘巍立，等．胆总管探查术后选择性胆管一期缝合42例报道［J］.腹部外科，2007，20（2）：109－110．
[3]刘晖，亚力坤，斯坎德尔，等.胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（4）：290-292.