江建红(红安县人民医院湖北黄冈438400）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0278-0１
高龄患者乙状结肠破裂由于细菌及毒素的作用，引起感染性休克，发病急、进展快，若未能及时发现，及时抢救治疗，则可发展至不可逆阶段引起死亡[1]。我科于2011年6月收治一例高龄乙状结肠穿孔并多器官功能衰竭患者，通过多科医护人员的共同努力，患者康复出院，现总结如下；
1临床资料
患者，男，74岁。于6月19日17时10分诉无明显诱因出现腹痛、腹胀、呕吐两天入院。神志清楚，痛苦面容，T36.9℃，P106次/分，R25次/分，BP80/50mmHg，板状腹、全腹压痛反跳痛明显，以左下腹为甚，可闻及气过水声。ECG示：频发室上性早搏.腹部平片示腹腔空腔脏器穿孔.全腹B超示：腹腔少量积液，Blood-RtWBC1.8×109、血生化：肌肝214μmol/L、尿素氮16.37mmol/L、术前诊断：1.腹腔脏器穿孔并感染性休克，2.心肌缺血，3.急性肾功能不全并酸中毒。入院后迅速作补充血容量、扩管、改善微循环、抗感染、利尿、对症等处理，急拟定于20:30在全麻下行剖腹探查+乙状结肠破裂修补+横结肠造口术，于20日2：00术毕，留麻醉复苏室复苏，于6月21日9:30拨气管导管，停用呼吸机后患者迅速出现呼吸困难，血氧饱和度降低，烦燥不安，于10：10重新插管，呼吸机辅助呼吸。6月22日8：30携呼吸机转入我科ICU治疗，患者神志不清，烦躁不安，HR125次/分，SPO299%，BP149/72，双肺呼.
2护理
2.1术前护理
2.1.1密切观察病情变化。内容包括：生命体征的变化、腹部情况、每小时尿量，持续心电监护、动脉血气分析。必要时腹部重复B超前后对比。
2.1.2禁饮食与补液。迅速建立静脉通道，补充血容量，维持水、电解质、酸碱平恒。告知患者禁饮食，避免加重腹胀呕吐及刺激肠蠕动加重腹痛。
2.1.3胃肠减压：通过有效吸引达到排出胃肠道积液积气，以减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血运，减少肠腔内细菌和毒素产生，从而改善机体局部和全身情况。
2.1.4持续氧气吸入，纠正机体缺氧。
2.1.5遵医嘱使用有效抗感染药物，观察药物疗效和毒副作用。
2.1.6做好急诊手术前准备。备皮、配血。
2.1.7心理护理。指导患者避免紧张及焦虑，做好患者的心理评估。
2.2术中密切配合
观察病情，维护呼吸、循环等生理功能的稳定，保证病人安全。
2.3术后护理
2.3.1迎接和安置术后回室的病人。与麻醉师和手术室护士做好床头交接，搬动病人动作轻稳，继续维护重要器官生理功能稳定，保证患者安全。安置病人合适体位，头偏向一侧，避免误吸，正确连接各引流装置，调节负压，检查静脉输液是否通畅。通气管道有无松动移位，及时吸引分泌物。
2.3.2严密观察神志及生命体征变化，手术创伤及麻醉对呼吸循环功能影响较大，生命体征未稳定时每15分钟监测血压、脉搏、呼吸一次。持续心电监护，观察心电图娈化，了解心肌供血情况，指导临床合理用药，详细阅读各项辅助检察结果，做好护理记录，如有异常及时报告。
2.3.3观察尿液量、颜色，性状，记录每小时尿量，小于50毫升及时协同处理。详细记录24小时出入量。每日监测肾功能，注意药物对肾脏功能有无损害。
2.3.4保持呼吸道通畅。因该患者年龄大，中毒症状重，肺顺应性差，加上麻醉原因，术后呼吸机辅助呼吸，密切观察有无拨指征，患者至术后第四天才脱机拨管，呼吸平稳，缺氧症状改善。拨管后及时吸尽口鼻分泌物防止误吸。防止舌后坠。促进排痰，鼓励患者每小时作深呼吸运动5-10次，每2小时有效咳嗽一次，根据病情协助患者每2-3小时翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出。每天超声雾化二次，每次20分钟，达到消炎、稀释痰液目的，每2小时听诊双侧呼吸音一次，了解肺通气功能，监测动脉血气分析。
2.3.5保持腹腔引流管通畅。每小时挤压引流管一次，避免扭曲、折叠、爱压，及时记录量、颜色、性状。
2.3.6维持消化道功能。患者留置胃管行胃肠减压，应保持通畅，使减压有效。妥善固定各管道，鼓励患者早期床上活动，如翻身，早期下床活动，促进肠蠕动。每天做口腔护理2次，保持口腔卫生。促进食欲。
2.3.7补充营养、维持水与电解质平衡。患者术后禁饮食期长，静脉补充水、电解质，静脉营养支持，纠正蛋白血症。并维持输液速度和量。严密监测，因老年患者心肺功能差，避免循环呼吸负荷加重，加重心衰和呼吸衰竭。
2.3.8处理术后不适、增进病人舒适。麻醉作用消失神志清醒后，感觉伤口疼痛不适，应做好疼痛的处理和护理。病人术后发热，协助查找发热原因，观察有无感染发生，给予物理降温，防止发生虚脱，及时更换衣服和被褥，使病人舒适。导尿管的护理，患者病情稳定尽早拨出导尿管，协助病人床上排尿，避免感染，减轻不适。术后每天口腔护理二次，保证口气清新，促进食欲，预防感染。做好皮肤护理，防止发生压疮。
2.3.9造瘘口护理；术后早期加强局部观察，注意造口肠段的血运、出血、感染等情况；术后第三天肠蠕动恢复后开放肠造成瘘口，初期排便频繁、稀薄，嘱病人侧卧使结肠造成口处于下方，并用塑料薄膜将腹壁切与造成口隔开，防止排泄物污染腹部切口，为避免肠内容物刺激伤口周围皮肤。应及时除流出的肠液和大便，并以温水清洗，局部涂氧化锌软膏保护，造口与皮肤愈合后用人工肛门袋。重视心理护理，讲明人工肛门袋的使用方法，合理饮食，指导早期适度运动，避免并发症。
3体会
高龄患者由于机体功能减退明显，且临床具有并存疾病多、并发症发生率高、误诊漏诊可能性大、病情发展快的特点。乙状结肠因结肠内容物液体成份少而细菌量多，一旦发生结肠破裂即造成严重腹腔感染，并迅速发展至感染性休克，易并发多器官功能衰竭，严重威胁患者生命。护理人员应密切观察病情变化，做到早诊断，及早去除病因，配合医生进行积极抢救，恢复有效循环血量，改善脏器功能，恢复细胞的正常代谢，使病人早日康复。
参考文献
[1]曹伟新.外科护理学[M].人民卫生出版社,2005:11.