王敏侯昌权(新疆心脑血管病医院新疆乌鲁木齐830011)
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0108-02
【摘要】目的分析小儿术后肺部并发症的常见原因，并提出针对性的护理措施。方法回顾性分析ICU36例7岁以下小儿术后肺部并发症患者为研究对象，分析其肺部并发症发生机率及原因。结果肺部并发症发病率为8.07%。肺不张患儿22例（4.93%），气胸患儿6例（1.35%），胸腔积液患儿5例（1.12%），肺部感染患儿3例（0.67%）。死亡2例，死亡率0.45%。结论术前感染、麻醉、手术、术后抗生素的不合理应用、疼痛等都是小儿术后肺部并发症的常见因素，针对性的应对措施能够有效的预防和治疗能够降低并发症的发生几率，降低病死率。
【关键词】ICU小儿肺部并发症原因分析
小儿手术多采用全麻的麻醉方式，术后患儿并发症发生机率较高，其中肺部并发症较为严重，其影响了患儿术后整个的恢复过程。有研究统计12岁以下患儿术后肺部并发症的发生机率在5%～10%[1]，并发症类型多为肺部感染。本文总结分析了我院近年来小儿外科手术术后出现肺部并发症的36例患儿临床资料进行分析，探寻其常见原因并提出针对性的应对措施，现报道如下。
1临床资料
回顾性分析我院2009年2月～2011年4月行手术的小儿患者446例为研究对象，其中男性264例，女性182例，年龄在9个月～7岁，平均年龄（3.9±1.1）岁，均为室间隔缺损伴肺动脉高压、动脉导管未闭、房间隔缺损、全肺或者部分肺静脉异位引流、法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、右室双出口等，术后住院时间14～36天，平均住院时间（17.2±2.4）天，其中因肺部并发症入住ICU36例，男性22例，女性14例，年龄9个月～6岁，平均年龄（3.1±1.2）岁。
1.1常规术后肺部相关治疗
机械通气患儿采用压力支持式及间歇同步指令通气，停机的指征包括循环的稳定，自主的呼吸有力，吸氧0.4的前提下可达PaO280mmHg以上，PaCO245mmHg，呼吸道分泌物量恢复正常，气胸、大量积液消失。所有患儿围术期均给予抗生素预防感染治疗，对于以感染患者行药敏试验，选择相应敏感抗生素治疗，肺动脉高压者延长通气时间，并予以镇静药物治疗，PaCO2维持25～30mmHg，并可使用万他维与西地那非积极降低肺动脉压力，对于严重者可予以辅助一氧化氮呼吸机治疗。
1.2统计学方法
数据均用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以x-±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。
2结果
446例小儿患者术后肺部并发症发生36例，发病率为8.07%。其中肺不张患儿22例（4.93%），气胸患儿6例（1.35%），胸腔积液患儿5例（1.12%），肺部感染患儿3例（0.67%）。并发症患儿性别比与总手术患儿性别比差异无统计学意义（χ2=1.655，P<0.05），年龄差异有统计学意义（t=3.854，P<0.05），由此可见肺部并发症几率随年龄的增加而降低。22例肺不张患儿1例二次插管行呼吸机治疗，ICU治疗7d后好转出院，死亡2例，死亡率0.45%。余并发症患儿均住院14～31d治愈出院。
3原因分析
3.1术前感染
小儿术前存在肺部感染疾病，特别是术前一周内有肺感染疾病患儿术后再发感染几率较高，本文3例感染患儿均存在术前感染史。
3.2麻醉因素
小儿手术多以全身麻醉方法[2]，全麻后被动通气较浅，肺容积出现减少，而膈肌运动被动，降低了功能残气量；而小儿主要为鼻腔呼吸，由于鼻腔的气道管腔较为狭小，且声门血管、淋巴较为丰富，组织尚脆弱，麻醉药物的刺激下会大量增加分泌物。同时插管时机械刺激甚至是直接损伤了气道黏膜，导致分泌物量进一步更多，而排出困难，通气功能出现障碍，出现了异常的气体交换。另外镇静药物如阿托品、东莨菪碱等都能带来分泌物的增加和黏稠。
3.3手术因素
手术属于创伤性治疗方法，其能够直接刺激小儿的机体抵抗力出现下降，而上腹部、胸部的手术较腹部及四肢手术对术后肺部的呼吸功能影响更大，胸腹部术后切口疼痛进一步影响患儿咳痰能力，致使更多的分泌物积于气管内[3]，另外手术复杂性增长手术时间也可能会提高患儿术后肺部并发症的发生。心血管疾病体外循环可增加肺部毛细血管的通透性，以致渗出液的增多，可造成灌注肺，术后出现氧合差。部分手术会导致胸部完整性被破坏，顺应性降低，气道的阻力增加，如果膈神经也受损，则可导致咳嗽、排痰、呼吸的困难，严重者出现急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合症。
3.4抗生素使用不合理
大量的使用经验性抗生素能够抑制患儿的正常菌群，导致G-菌被定植在上呼吸道、肠道等部位，增大感染机率，而未采取预防性抗生素治疗，则也可导致肺部感染机率的增加。
3.5术后因素
术后患儿由于胸腔积液、伤口疼痛、气胸、引流管刺激等均可导致肺膨胀，导致呼吸受到影响，普通病房内病室环境因素也可导致感染发生。
4应对措施
4.1术前准备
术前仔细检查患儿身体情况，对于术前存在肺部感染病史的患儿在感染治愈后1～2周后进行手术。
4.2术中预防
开胸手术需注意对膈神经的保护，操作应精细，防止出现膈神经受损后呼吸的异常。术后机械通气患儿注意控制气管插管时间，对于达到停机标准的患儿及时撤机，防止插管时间过长导致肺部疾病发生几率的提高。出现急性肺损伤者可在术中给予开放肺策略处理。
4.3术后应对
术后积极给予抗呼吸机相关性肺炎的预防，对呼吸装置及辅助装置严格规范消毒，防止外源性感染发生，无菌吸痰，注意呼吸道清洁，控制内源性感染发生。痰多的患儿吸痰膨肺应及时，在拔管的前后给予药物或者蒸馏水的雾化以便痰液排出，注意给予支气管的扩张剂治疗，及时解除支气管的痉挛。
4.4肺不张、胸腔积液、气胸的应对措施
适当的控制PaO2，在拔管之后控制再80～100mmHg。如果PaO2过高则可导致肺不张等肺损伤发生。这与氧疗之后肺泡内部地氮气氧代、低氧性的肺血管的收缩解除有关，同时肺灌注的增加，肺泡内气体过度的吸收均可导致吸收性的肺不张发生[4]，术后出现肺不张可给予肺部体疗，改变患儿体位，必要时可给予4h仰卧位保持。气胸、胸腔积液一旦发现及时的给予抽液抽气治疗，必要的时候可防止引流管。
5小结
小儿的气道相对狭窄，且气管的软骨弹性组织缺乏，呼吸机的张力较低，术后易出现肺部并发症，本文总结分析了我院今年来36例小儿肺部并发症患儿的原因及应对措施可见，术前感染、麻醉、手术、术后抗生素的不合理应用、疼痛等都是小儿术后肺部并发症的常见因素，针对性的应对措施能够有效的预防和治疗能够降低并发症的发生几率，降低病死率。
参考文献
[1]MAINOP，DULLENKOPFA，BERNETV，eta1．Nitrousoxidediffusionintothecuffsofdisposablelaryngealmaskairways[J]．Anaesthesia，2005，60(3)：278—282．
[2]陈本祯，骆丽慧，蒋璐,等．全麻下吸入50％氧化亚氮对2号食管引流型喉罩套囊内压力的影响[J].四川大学学报：医学版，2009，40(5)：944-945．
[3]洪亮，陈琦，金肖丹,等．腹腔镜与开腹阑尾切除手术患者术后生存质量的对比研究[J].中国基层医药,2009,16(2):264-265．
[4]陈剑，卢玉林，范平.小儿麻醉术后躁动原因分析及护理[J].国际护理学杂志，2009,28（1）：61-63.