陈建富(辽宁省朝阳市二医院麻醉科122000)
【中图分类号】R781.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0249-01
【摘要】目的探讨重症肌无力患者胸腺切除术的麻醉方法，观察无肌松药技术的可行性。方法3例重症肌无力患者均选择用8％的七氟醚吸入诱导，意识消失后在喉镜辅助下用2％利多卡因行气道黏膜麻醉，维持3％七氟醚呼气末浓度继续人工通气约3分钟后，口腔气管插管。插管成功后麻醉维持采用2％～4％七氟醚吸入同时静脉泵入瑞芬和异丙酚，手术过程中辅以硬膜外加强镇痛，不使用肌松剂。术毕清醒后均拔管送入监护室观察。结果3例患者送入监护室后均没有行呼吸支持治疗。结论七氟醚吸入诱导及静脉泵入瑞芬丙泊酚,复合小量硬膜外镇痛,应用于重症肌无力患者胸腺切除术是安全，有效的。此麻醉方法术后并发症少，可以避免应用肌松药带来的不良反应。
重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，病人多营养状况差、电解质紊乱、情绪不稳定、呼吸障碍、心血管储备功能低下、对麻醉耐受性差，尤以麻醉术后轻易发生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤应注意。术前应有足够时间休息，并给予适当的营养以增强病人体质.详细了解肌无力程度及其对药物治疗的反响性是麻醉的关键问题。除轻型、通气良好者外，均应口服抗胆碱酯酶药，尽量纠正并维持肌力在正常或接近正常水平，保证病人安全度过麻醉期。麻醉前正确估量病情做好充足预备，使病人处于最佳状态，降低手术和麻醉的危险性，针对轻易发生呼吸衰竭的主因采用相应方法，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，防预乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象，注意麻醉药物的残余作用等。术前应口服通常用量的吡斯的明，术后6h内开始口服小剂量的吡斯的明，不能吞咽的病人静脉注射新斯的明，尽量防预施用非去极化肌松药，选择对术后呼吸衰竭影响小的麻醉诱导和麻醉维持药物，减少分泌物。鼓舞病人咳嗽排痰。
术前镇静剂的施用应以能镇静，又不抑制呼吸为准则，保持病人情绪稳定。为减轻应用抗胆碱酯酶药物所致的毒蕈碱样反响，麻醉前常规给予足量阿托品拮抗，预防术中迷走神经张力过高引发心率抑制甚至心搏骤停。全身麻醉复合硬膜外麻醉能降低病人应激反响。硬膜外麻醉具有很好的镇痛作用.
重症肌无力(MG)10％～15％合并有胸腺瘤，胸腺切除术是目前治疗重症肌无力患者的常用方法。现将我院实施重症肌无力胸腺切除术3例的麻醉处理方法及体会总结如下。
资料与方法
一般资料：本组病例共3例，其中男2例，女1例，年龄38～50岁，体重55～69kg。根据Ossserman分型，1例为I型，即眼肌型，2例为1Ia型，除上述症状外，尚有轻度全身肌无力的表现，无重症病例。3例患者术前平均口服吡斯的明60mg，2次／日，至手术当日，症状控制良好。手术方式为胸骨正中切开胸腺切除术，手术时间平均2～4小时。3例患者ASA分级为I～Ⅱ级，无心肺系统等严重合并症。
麻醉过程：患者进入手术室后常规面罩吸氧，监测.ECG、SPO2、无创血压。静脉通道建立后，面罩吸纯氧3分钟后，开启七氟醚挥发罐刻度至8％，氧流量6～8L／分，嘱患者深呼吸，患者意识消失后继续手控通气，并调整七氟醚吸人浓度或氧流量维持呼气末七氟醚浓度在2MAC约5％～6％。约3分钟下颌松弛后在喉镜直视下用喉麻管向气管内注入2％利多卡因2ml，之后继续辅助通气，2分钟后经口腔插入气管插管。插管成功后继续吸人1％～2％七氟醚，同时静脉泵入瑞芬(6ml/小时)丙泊酚（10毫升/小时）。手术开始前将七氟醚开至2％～3％，切皮时硬膜外注入3—5毫升2%的利多卡因，以避免强烈手术刺激带来的循环波动。术中根据麻醉深度调节吸入,静脉泵和硬膜外药量.手术结束前10分钟停止七氟醚吸人。缝皮时停静脉泵同时硬膜外接PCA，维持镇痛。患者清醒并呼吸恢复满意后拔管，观察十分钟送回监护室。
讨论
重症肌无力(MG)病理基础是神经肌肉接头传递障碍，临床表现以骨骼肌无力和易疲劳为特征，目前较一致的意见认为重症肌无力患者不论有无胸腺瘤，都适合做胸腺切除术，可以使肌无力缓解达82％以上.重症肌无力患者因自身疾病所限，平时活动量较小，呼吸循环储备功能一般，对麻醉选择要求较高，尤其是肌松药的选择方面。重症肌无力患者表现为对非去极化肌松药异常敏感，不仅需要减少剂量，同时作用时间也大大延长，导致肌松恢复延迟。资料表明，重症肌无力患者非去极化肌松药ED50和ED95是正常人的40％～50％，用量是正常人的10％.而对于去极化肌松药琥珀胆碱则由于患者长期使用抗胆碱酯酶药，体内胆碱酯酶容易导致Ⅱ相阻滞，影响术后呼吸功能的恢复。由于重症肌无力患者病情的特殊性，3例病例在麻醉过程中均未使用肌松药物，而是采用七氟醚吸入诱导插管.静吸复合及小量硬膜外辅助麻醉维持。吸入麻醉药有肌松作用，瑞芬丙泊酚静脉泵入加强了肌忪作用,同时硬膜外也可使肌肉松弛.七氟醚的MACEI值为2MAC。而在一般情况下吸入8％的七氟醚3分钟呼气末浓度即可达到约4.5％，即2MAC，可满足插管条件。本3例病例中，全部采用8％高浓度诱导，同时辅以气管内表面麻醉后，插入气管导管，平均完成气管插管时间为4～5分钟之间，3例均一次插管成功，无呛咳、喉痉挛、支气管痉挛及剧烈体动，生命体征稳定。术中维持均未使用肌松药所以不存在肌松药的敏感性.对术后呼吸系统的影响因素大大减少,所以回到监护室后并未行呼吸支持.
综上所述:七氟醚吸入诱导及静脉泵入瑞芬丙泊酚,复合小量硬膜外镇痛,应用于重症肌无力患者胸腺切除术是安全，有效的。此麻醉方法术后并发症少，可以避免应用肌松药带来的不良反应。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社2000.
[2]盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学．第四版．北京：科学技术出版社，2009