齐哈尔市第一医院呼吸科黑龙江齐齐哈尔161005
摘要：近年来由于生存环境和生活方式等造成人们的免疫力下降，肺部真菌感染的发生逐渐增加，而且致死率也不断增加。所以，需要人们不断提高对真菌感染的途径、症状以及病原等的认识，提高抗真菌的使用效率，并不断研究新的有效的抗真菌药物，加强对真菌感染的处理应变能力，有效的治疗真菌感染。
关键词：肺部；真菌感染；治疗进展
真菌在自然界中的存在很广泛，很多真菌可以直接或间接的引起疾病，在生活环境中真菌可以随着人们的呼吸进入呼吸道，所以在真菌感染中，呼吸道感染比较常见，尤其是肺部感染也是最常见的一种。根据临床研究表明，真菌感染大致分为三种，第一种是原发性真菌感染，病症比较轻，感染比较多，多属于健康者的感染，主要病原体有荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌；第二种是机会性真菌感染，免疫力较低或基础疾病的患者会出现的真菌感染，主要病原体有念珠菌、接合菌、新型隐球菌、曲霉菌；第三种是真菌引发的变态反应，这主要是一些突变反应，由于人体的不同体质或体内的抗体发生的极少数的变态反应。真菌感染中第一种和第二种感染的比较多。
一、常见肺部致病性真菌
现在医院内大约10%的感染是由真菌引起的，机会性的真菌感染在医院是比较常见的
1念珠菌属，如今已经分离到17种念珠菌可以引起感染，90%以上的侵袭性感染是由光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌引起。念珠菌属是引起侵袭性真菌感染的最主要病原体，凭多次下呼吸道分泌物来诊断念珠菌感染具体情况并不可靠，所以肺部念珠菌感染的致病率存在明显高估。
2曲霉菌属，曲霉是真菌感染的第二常见的病原体，大部分经鼻吸入进入肺部，在患者身体免疫力下降的情况下，引起侵袭性肺炎或鼻窦炎。
3新型隐球菌，人类疾病的引起主要是新型隐球菌大多由呼吸道传入，在肺部发炎，或隐性传染，也可经肠道和皮肤传入。
4接合菌，人体致病的主要真菌是接合菌纲中的虫霉目和毛霉目，又以毛霉目中的根霉属、毛霉属和根毛霉属为主，因此接合菌病也可以称为毛霉菌病。肺毛霉菌病的感染病例报告很少，肺毛霉菌病感染病情进展快，病死高。
5肺孢子菌，肺孢子菌一直以来被划为原虫，但是研究证实肺孢子菌更接近于真菌。肺孢子菌在培养基上不能生长，现在诊断主要靠BALF或诱导痰直接镜检。
二、抗真菌药物治疗进展
1七烯类广谱抗真菌药。（1）两性霉素B：主要针对细胞膜的甾醇，菌体会被溶解破坏。抗菌活性比较广泛，可作用于念珠菌，曲霉菌，隐球菌，毛霉菌和组织胞浆菌等，对癣菌和土霉菌无效。使用时需对患者严格的进行血钾与肾功能的监测。（2）两性霉素B含脂制剂：临床研究发现两性霉素B含脂制剂可以有效的对侵袭性曲霉菌治疗，两性霉素B含脂制剂有效性大于两性霉素B。
2吡咯类抗真菌药。包括三唑类和咪唑类，是通过与菌体薄膜结合使胞浆外渗，菌体溶解死亡。该类药物的缺点是不能杀灭真菌只能抑制真菌生长。主要的三唑类有氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑，以及泊沙康唑和雷夫康唑。因为糖蛋白P的关系，药物之间也存在相互作用。氟康唑MIC在药敏试验中比较成熟，适用于食道、咽念珠菌病，接受化疗或放疗的骨髓移植病人或AIDS病人隐球菌性脑膜炎念珠菌病的预防，研究表明氟康唑是侵袭性念珠菌病患儿中合理的选择，治疗方式与成人相同。伏立康唑是在氟康唑的基础上改造的，用于侵袭性肺曲霉菌病，播散性皮肤感染、食道念珠菌病、些许部位的念珠菌感染以及不能耐受其他治疗或治疗无效的比较严重的真菌感染如镰刀菌和尖端足分支霉。IDSA推荐新型肺霉菌病的治疗药物首选伏立康唑。伏立康唑可以有效控制发热，与近年来耐药菌的增多和真菌感染的菌种变迁有很大关系。伊曲康唑可以有效控制继发性肺真菌病的致病原，在MIC≤1μg/ml时，伊曲康唑能够有效抑制新型隐球菌以及念珠菌，其体外抗酵母菌的MIC90和MIC50都明显低于氟康唑；对土曲霉和黄曲霉其活性高于伏立康唑和两性霉素B；对黑曲霉其体外抗菌活性比另外两种药物较弱，与氟康唑相比肾毒性发生率低，并且有明显差异。泊沙康唑是最新的口服抗真菌药，抗真菌谱很广，高于伏立康唑包括念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌以及接合菌等。泊沙康唑能治疗食道念珠菌病、唑类抵抗疾病和经标准治疗无效的肺真菌病，对少见的侵袭性真菌感染有明显的有效治疗作用，FDA已批准用于对念珠菌病和播散性曲霉菌的免疫低下患者。泊沙康唑有很好的安全性，常见的不良反应为胃肠紊乱。试管外的研究表明雷夫康唑对丝状真菌有抗菌活性，对克柔念珠菌和热带念珠菌作用差，对镰刀菌以及孢子丝菌属属无效。
3棘白菌素类。此类抗菌药物作用于真菌细胞壁，非竞争行的抑制1，3-β-D葡聚糖合成酶，所以真菌细胞生长的时候缺乏葡萄糖，最终产生真菌细胞溶解。由于哺乳动物细胞无细胞壁，所以对人体几乎没有不良反应。对白色念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌作用比较强，对肺孢子菌曲霉菌有抑菌作用，对接合菌、隐球菌以及镰刀属无效。主要药物有米卡芬净、卡泊芬净及阿尼芬净，其中卡泊芬净已上市。卡泊芬净能抑制真菌细胞壁1，3-β-D葡聚糖合成酶的大脂肽类分子，在体内外可以有效的抗曲霉菌属和念珠菌属。卡泊芬净的药物副作用明显低于两性霉素B，卡泊芬净可以作为深部真菌感染的免疫低下患者一线治疗药物。卡泊芬净是第一个获得批准用于治疗侵袭性曲霉菌病的棘白菌素，在对侵袭性曲霉菌的挽救性治疗中效果更加明显。米卡芬净能抗念珠菌，在体外可以抗曲霉菌，能有效地治疗免疫缺陷患者的侵袭性肺真菌病，还可以对干细胞移植患者起预防作用，主要副作用为过敏反应、消化道症状和肝酶学升高。阿尼芬净能有效的抑制念珠菌属和曲霉菌，有效的治疗成人念珠菌病，阿尼芬净对侵袭性念珠菌病的有效作用不弱于氟康唑。其分布在肺、肾脏以及肝脏的浓度最高，最常见的药物副作用是短暂的肝功能障碍。
结束语
近年来随着社会和科学技术的不断进步，肺部真菌的诊断治疗有了明显的调高。但肺部真菌的治疗仍然被人们关注，各大研究院也不断尝试新的抗真菌药物造福人类，在大量的真菌治疗失败的同时，我们要不断对真菌分析研究，感染的因素，真菌的分布和特性，找到有效的且安全的抗真菌药物。抗真菌的成败关系到治疗的失败，希望新的科学抗真菌药物具有高效、光谱和低副作用的特点，为肺部真菌提供更好的治疗选择，也是广大人民无忧真菌感染。
参考文献：
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