李善友林源（广西医科大学第一附属医院烧伤科广西南宁530021）
【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0021-02
【摘要】目的探讨伤后24h内削痂手术对大面积深Ⅱ度烧伤创面局部释放白细胞介素-1及其对组织修复的影响。方法选4例以大面积深Ⅱ度烧伤为主的患者，毎例患者均选择相对均匀的深Ⅱ度创面作为实验创面并分为3个研究区域，既手术前、手术后和未手术实验区。伤后24h内行削痂术，并以辐照猪皮覆盖手术区域，未手术实验区则常规外敷磺胺嘧啶银及无菌敷料。术前在实验创面切取创面组织，作为手术前实验区标本，于伤后3-5天行第2次手术，分别切取经削痂处理和未手术区的创面组织，作为手术后和未手术实验区标本。采用技术测定组织释放IL-1是否为阳性反应并进行半定量分析，并对创面组织中新生肉芽形成及创面组织中胶原的增生进行形态学观察和半定量分析。结果伤后24h后削痂手术后，创面组织释放IL-1的水平较手术前和未手术创面有明显升高（P＜0.05）；创面局部组织形态学观察显示，手术后创面新鲜肉芽组织形成较手术前和未手术创面显著增加（P＜0.05），手术后创面胶原增生水平较手术前和未手术创面明显升高（P＜0.05）。结论伤后24h内削痂手术可以促进局部组织释放IL-1，促进新生肉芽及成纤维细胞形成，有利于深Ⅱ度烧伤创面愈合，从而提示了伤后24h内削痂优于常规手术。
【关键词】烧伤削痂白细胞介素创面愈合
【Abstract】Objective:ToevaluatetheIL-1releaseandwonudhealingofalargeareadeeppartialthicknessburnwoundsaftertangentialexcisionwithin24hourspostburn.Methods:Fourpatientswithdeeppartialthicknessburnswereenrolledinourstudy.Tangentialexcisonwasperformedwithin24hourspostburn.Thewoundswaspidedintothreeareas:thepre-operationarea,post-operationareaandnon-oprationarea.Thepost-opteationareawascoveredbyirradiatedskinaftertheoperationandthenon-opertionareawasbandagingedbyflamazineandsterilizeddressing.Foreachpatient,thesamplefromthepre-operationareawascollectedbeforethetangentialexcisionandthosefrompost-operationandnon-operationareaweregainedondays3-5postburn.Thesampleswerehistopathlogicllyexamined,aswellasthelevelsofIL-1releaseweredetermined.Results:Theresultsshowedthatcomparedwithnon-operationareathelevelofIL-1releasedbylocalwoundtissuewassignificantlyexuberantinpost-operationarea.Thefreshgranulationtissueformationwasmoreexuberantasshowninhistopathologicalexamination,whilethecollagenwasmoreinpost-operationarea.Conclusion:Thestudysuggestedthattangentialexcisonwithin24hoursafterbureinjurycouldaccrescencethereleaseofIL-1fromwoundtissue,whileenhancementthefreshgranulationtissueformation,anddescentthecollagenformation.
【Keywords】BurnTangentialexcisionIL-1Woundhealing
大面积深二度烧伤创面坏死组织的存在，常引起创面局部过强的炎症反应，并导致创面组织进行性损害的发生，从而抑制组织的修复[1]。自1968年Janzekovic首次提出削痂手术后，该方法已广泛应用于深Ⅱ度烧伤创面的治疗。资料表明[1]，以削痂方式去除坏死组织能改善局部炎症反应，同时能增加局部生长因子的释放．促进创面愈合。研究发现[2,3]:深二度烧伤创面加深常发生在伤后48h内。而传统的削痂手术时机往往选择在伤后的3～7d不等，因此，传统的削痂手术时机能否有效地改善创面局部炎症反应，有效地阻断组织进行性加深的发生值得探讨。因此，我们前瞻性地研究伤后24h内削痂对创面局部释放白细胞介素1（IL-1）水平的影响，并对肉芽组织及成纤维细胞的生长进行了组织学观察，从而为24小时内削痂改善局部炎症反应，促进创面愈合的机制提供理论依据。
1材料与方法
1.1研究对象选自本院以大面积深Ⅱ度烧伤为主并有削痂手术指证的烧伤病人4例，均为男性，年龄（37.50±3.70）岁，丈嗣婊?2.00±3.37）%，患者均于伤后24h内行削痂手术，病人入院前创面均未作任何处理，入院后创面均按常规清创及外用1%磺胺嘧啶银霜外敷，无菌烧伤辅料包扎，并按瑞金公式补液抗休克。
1.2实验方法
1.2.1实验取材每例病人均选择烧伤深度相对均与的深Ⅱ度创面作为实验创面，每实验创面分为3个实验区，即手术前实验区、手术后实验区和未手术实验区，供实验取材。第一次削痂手术于伤后24h内进行。行削痂术前于实验创面切取1.0cm×1.0cm、深度至浅筋膜的创面组织，作为手术前实验区标本，然后行削痂术，削痂后创面均以辐照猪皮覆盖。同时在实验创面上保留一小部分创面不予手术，并继续外用1%磺胺嘧啶银霜，无菌敷料包扎，该保留创面作为未手术实验区。患者在伤后3-5天进行第2次手术，分别切取辐照猪皮覆盖下经过削痂后的创面组织和未手术区的创面组织，作为手术后实验区和未手术区的创面标本，标本的大小和深度同手术前实验区标本。每一病例三种不同实验区标本的边缘均须相距10cm以上，以排除相互间的影响。实验标本分别作组织学观察和IL-1测定。
1.2.2病理切片制作实验所取标本经10%中性缓冲福尔马林液固定后，常规石蜡包埋、切片，HE染色和Masson染色，光镜检查。
1.2.3免疫组织化学染色分析创面组织经4％甲醛固定．常规石蜡包埋。4μm厚连续切片。免疫组化染色按相应试剂盒说明进行，苯胺显色，苏木精伊红复染，脱水透明，中性树胶封片，然后按照相应试剂进行染色。
1.2.4统计学处理三种不同标本的形态学观察的半定量分析采用秩和检验分析。
2结果
2.1三个实验区创面的组织学观察4例烧伤创面组织标本的检查发现，在伤后24h内的手术前实验区创面均为深Ⅱ度烧伤，烧伤部位皮肤为凝固性坏死，残留少量汗腺。在伤后3～5d未手术实验区创面痂皮由凝固性坏死演化成液性坏死，坏死区中性粒细胞浸润明显，坏死范围扩大，原来残留的少量皮肤附件大部分消失。而经伤后24d内削痂后创面局部残留的皮肤附件保存良好，未见明显的组织进行性坏死发生。将三种不同标本镜下所见的新生肉芽及胶原形成进行了形态学观察的半定量分析，结果表明手术组削痂后创面组织新鲜肉芽及胶原的形成较未手术创面明显增多(P<0．05)。而三种不同标本的IL-1形成水平所得的半定量分析，结果表明手术组创面组织IL-1水平高于未手术组（P<0．05)。
组织释放IL-1水平比较
4例24h内进行削痂手术后创面组织的IL-1的水平较未手术创面有明显升高P<0．05)。
3讨论
烧伤创面愈合是一个复杂有序的生物学过程，涉及到多种生物因子的调控，与多种细胞的再生修复。研究发现[2,3]：深二度烧伤创面加深常发生在伤后48h内。但是按照烧伤临床的传统做法，第一次削痂手术大多在烧伤后3～7天进行，这样就导致了创面坏死组织的存在不利于创面愈合，可导致早期烧伤创面进行性加深，成为局部炎症反应过强的重要原因。说明传统的手术方式并不能有效地防治创面的进行性加深。而烧伤后24h内削痂，可防止创面的进行性坏死，加快创面肉芽组织和胶原修复的过程，也就促进了创面了愈合，缩短了创面愈合的时间。本实验利用削痂手术时机的先后并采用同一创面自身对照的方法，从而减少了烧伤部位与程度不同的误差，并且避免了个体的差异。
HE染色的组织学观察表明，手术前创面均为深Ⅱ度烧伤，烧伤部位皮肤为凝固性坏死，残留少量汗腺，有一定的炎症反应。在伤后3～5d未手术实验区创面痂皮由凝固性坏死演化成液性坏死，坏死区中性粒细胞浸润明显，坏死范围扩大，原来残留的少量皮肤附件大部分消失，炎症反应增强明显。而经伤后24d内削痂后创面局部残留的皮肤附件保存良好，未见明显的组织进行性坏死发生，且肉芽组织生长明显高于未手术组。
Masson染色将三种不同标本的胶原形成进行了形态学观察，结果表明手术组削痂后创面胶原的形成较未手术创面明显增多。且伤后24h内削痂的创面残留皮肤附件保存良好，未见明显的组织进一步损害，Masson染色均呈亮绿色，可见少量的炎性细胞浸润。未手术组在伤后3～5d未削痂创面可见部分组织坏死，Masson染色部分呈棕红色，并有大量的炎性细胞浸润。
IL-1主要由活化的单核－巨噬细胞产生，存在形式有IL-1α和IL-1β两种。
其主要生物学功能有（1）局部低浓度—免疫调节：刺激T细胞活化，促进B细胞增殖和分泌抗体。（2）大量产生—内分泌效应：诱导肝脏急性期蛋白合成；引起发热和恶病质。而研究表明[4]，IL-1可促进胶质细胞增生。而本实验结果表明伤后24h内削痂手术组创面组织IL-1水平高于未手术组。
参考文献
[1]LuShuliang,XiangJun,QingChun,etal.Effectofnecrotictissueonprogressiveinjuryindeeppartialthicknessburnwounds.ChinMed[J].2002,115(3):323-325.
[2]WilliamsWG，PhillipsI．G．Pathophysiologyoftheburnwound．In：HerndonDNed，Totalburncare．SaunderS[J]．2000：63-70．
[3]NanncyI．B，WenczakBA，LynchJB．Progressiveburninjurydocumentedwithvimentinimmunostaining．BurnCareRehabil[J].1996，17：191-198.
[4]唐崇仁,朱粹青,黄登凯.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素1β（IL1-β）对胶质增生的影响及机理[J].中国组织学与细胞学杂志.1996,5(4):371-374.