韦巍巍满桂月
（河池市人民医院胃镜室广西河池547000）
【摘要】目的：为了提高内镜手术的成功率，减少患者的痛苦，提高内镜手术诊疗质量，更好地服务于患者。方法：消化内镜手术的术前、术中及术后的临床护理和心理护理、健康宣教策略。从术前心理护理、术前饮食卫生准备、术中放术配合与护理、术后病情观察、饮食护理及健康富教等重点环节入手，根据不同的患者、病情，给予对应的护理的处置。结果：根据消化内镜手术的特点，有针对性的做好术中配合与术前术后护理，提高诊疗活动的有效性，促进患者康复。
【关键词】消化内镜；病情观察；心理护理；饮食护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）07-0260-03
消化内镜常见种类有食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、腹腔镜、经口胆道子母镜、胰管镜及超声内镜(EUS)等。近年来随着科学技术的迅速发展与交叉渗透，各类新型内镜不断出现。随着消化内镜的广泛应用，消化道疾病的诊断和治疗发生了革命性的变化。如内镜下直肠—结肠息肉切除术、内镜下十二指肠乳头切开—取石术、内镜下胆道内引流术等技术在临床上的推广应用，很大程度上改变了传统治疗思维方法，甚至部分取代了传统的治疗方法。
内镜操作虽为非创伤或微创伤性技术，但在实施过程中，由于内镜本身对病人咽、肠腔的刺激作用和病人机体的生理反应，会使病人在接受治疗时出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适。特别是接受过内镜检查、诊疗的病人，很容易对内镜手术产生极度恐惧，从而影响内镜手术的顺利进行。所以内镜的操作固然重要，而术前术后对病人的护理也有十分重要的作用，有时甚至在很大程度上决定着内镜治疗的成败，本文仅就消化系统内镜手术前、中、后三个阶段的护理工作谈几点看法。
1.术前的护理
在准备手术阶段，收集患者的相关资料是帮好护理工作的重要基础。要通过观察、倾听、询问等方法，对病人的症状进行评估；观察陪同人员及病人的面色、精神状况、步态等；仔细询问被遗漏的、隐匿的情况，并进行分析评估，以确定术前需要作的准备，术中的注意事项，分析资料时要注意征求医生和其他护理人员的意见和见解，做客观、正确的判断。由于病人的疾病不同，生理、心理及社会背景不同，实施的手术差异等等，护理的措施就不尽相同，要根据手术类型和患者特点进行护理。
1.1术前心理护理
手术前病人通常有紧张、恐惧、担忧情绪。由于病人缺乏胃肠道疾病内镜下治疗的专业知识及相关知识(不知道内镜手术病究竟赴怎么回事、自己应该做些什么、医生操作时如何配合等)，而出现紧张、恐惧；因此可对病人作必要的宣教，使病人能全面了解内镜操作的方法及需要如何配合。对紧张、焦虑不安、顾虑重重的病人应增加病人的安全感，多解释；对年轻人怀疑医生的诊断的正确性应给予心理疏导及多引导，使其达到与医护人员主动配合顺利进行检查、治疗的目的。
术前心理护理的目的地于应最大限度舒缓患者身心，增进护患相互理解、信任，使患者主动配合治疗。心理护理的内容包括心理安抚，行为纠正，认知指导等方面。具体而言应当包括这样3个方面：一是语言上的沟通。在放术前护士通过与患者交谈，让患者放松心情，放下心理负担，树立占用疾病的信心。追问病史，了解病因及异物的种类、大小、形状、吞入的时间等，掌握尽可能多的与手术相关的信息。(2)试图用通俗易懂的语言向患者讲解胃镜下治疗的方法、原理、安全性及有效性，讲解异物残留可导致的危害性以及主动配合对治疗的重要性，争取让患者主动配合手术。(3)从不同角度了解患者的需求，进行有针对性心理调适。根据患者年龄、性别、病情等方面的差异，给予不同的心理护理。
1.2术前饮食、卫生等准备
嘱患者戒除烟酒，注意防寒保暖，加强洗手防止感冒，以防在操作时咳嗽，影响破坏治疗效果甚至导致手术意外。做好口腔护理和饮食指导，因为口腔中寄生的细菌的种类繁杂，觉的就有葡萄球菌、链球菌、乳酸杆菌等数十种，这些细菌在一般条件下不至于有显著的危害，但当手术造成消化道创伤后，就可能引起感染。因此对于接受胃息肉切除术等手术的患者而言，保持口腔清洁可减少术后感染；在饮食方面，给予患者清洁、高热量、易消化的食物，同时给予静脉营养支持，增强机体抵抗力和对手术的耐受性。对年老体弱、可能会出现低血糖等症状的病人，可以要求其在实施肠镜手术前吃些巧克力等高能量的食品。
做上消化道内镜手术前应禁止进食、饮水、服药及吸烟。下消化道术前准备术前3d进食少渣、易消化的食物，如稀饭、面条、菜汤等，并适当多喝水。检查前1天晚上8时以后不再进食。手术当天还要于上午8时口服5O％硫酸镁6OmL，服药后多饮水，多走动，促进肠道蠕动，排净粪便。但为了保证患者接受手术时有足够的体能和耐受力，必要让其口服葡萄糖水、盐水，或静脉注射葡萄糖。如果手术中可能采用电切电灼等手段，则要禁用20％甘露醇做肠道准备，因为甘露醇在肠道内可被细菌分解形成易燃气体。这些气体如达到可燃浓度，在电切电灼操作时有可能引起爆炸，给患者造成不必要的伤害。
2.术中护理
为消除病人的恐惧、焦虑心理，保证内镜操作的顺利进行。护士要从稳定患者情绪入手，通过表情、语言、动作等方式安抚病人，有意识地转移其注意力。嘱其作缓慢深呼吸，以便手术顺利进行。此外还应该准备好止血药及器械，以备急需。如消化道大出血病人术前需要建立静脉通路，及时补充血容量，立即备好新鲜血。危重病人还需建立双静脉通路，一路为新鲜血；另一路为止血药。
在内镜手术过程中，护士要密切观察病人的病情变化，认真做好护理工作，密切注意与内镜相连的显示屏所反映的病变情况，如发现活动性出血、息肉等要沉着冷静并及时做好电凝止血或药物止血，息肉摘除等手术准备，同时及时修改护理计划并对病人加强心理护理，安慰病人、告诉病人现在需要做小手术，不会很痛苦，术中可能会有些感觉或轻微的声音，这是手术仪器工作时常见现象，切不可乱动。使病人情绪稳定，保证治疗顺利进行。
手术前让首先将患者取合适体位，进镜前给患者咽部喷麻醉液以减轻呕吐反应。如上消化道手术配合时，首先协助患者舒适左侧屈膝位，松开领扣，腰带，固定好口垫，指导其深呼吸放松。内镜插入时嘱其做吞咽动作，使内镜顺利通过会厌部。进镜过程及内镜插入后，护理人员要嘱患者作深呼吸，以腹式呼吸为主，吸气时小腹鼓起，呼气时小腹复原。设法避免发生恶心呕吐，以防误吸。内镜操作期间要指导患者如遇特殊不适，可用手示意。操作的整个过程要密切注意病人情况，严密注意生命体征变化，注意观察呕吐物的性质、颜色和量，如有异常及时报告医生进行处理。
3.术后护理
内镜手术完成，还只是成功的第一步，后期的护理同样十分重要，如果不能根据病人的情况，进行饮食、康复等方面的指导手护理，则手术可能失败。术后病人回病房后应禁食6～8h，卧床休息6h，如无异常，方可进流质或半流质饮食。可给予补液，必要时输血，使用止血药，及时治疗原发病。护理人员密切观察生命体征变化，保证病情稳定。
3.1病情观察
手术后，要严密观察患者精神状态、血压、脉搏、尿量及呕血、便血情况。注意有无出血、穿孔、灼伤、浆膜炎等并发症。比如，消化道出血病人，施行内镜止血术后的需卧床休息，可将床头抬高15～30cm，可以减胃酸对食管侵蚀，减轻烧灼感，同时可避免胃内容物误吸人肺内。对于钛夹止血术后的病人，一旦发现上腹部不适、脉搏加快、血压下降、情绪不安等出血先兆时，立即报告医师，及时建立静脉通道，合理应用止血剂，补充血容量。必要时再次行钛夹止血或手术治疗。
第一次出血量越大的患者，发生再出血的可能性也越大；多次呕血的患，再出血的机会也比较高。患者术后继续出血或再出血，在临床上有多种表现形式。如果观察到以下任何一种情况，都应当排查其是否继续出血。一是患者术后出现反复呕血，且颜色由深变浅，由暗红渐变为鲜红；二是黑便次数增多、变稀，或者大便由酱油色转为暗红色，并伴有肠呜音亢进等则可以是继续出血或再出血；三是持续从胃管内抽吸出血液；四是周围循环衰竭现象持续，虽然输血也无法改善，或者有所改善和好转后又恶化也可能是继续出血；四是经积极治疗，脉搏、血压仍不稳定，血红蛋白浓度、红细胞计数等生理指标不能好转等都可能是出血未止。
对于钛夹止血术病人，还要注意观察钛夹的脱落情况。正常情况下，经钛夹止血治疗后，打钛夹的部位经炎症、坏死及肉芽组织形成等过程，1～3周后钛夹可自行脱落，随大便。如脱落过早(一般指3天内脱落)，就比较容易导致再次出血。所以，要叮嘱患者在术后每次排便时仔细观察大便中是否混有钛夹，直到发现钛夹排出为止。必要时可将大便排入便盆用水冲洗后寻找沉淀物中有无钛夹及数目。必要时腹透或内镜复查，观察钛夹脱落情况。如在1～2个月后无脱落，可做x线检查或内镜检查，如无不适不需处理。
3.2术后出血的护理
急诊胃镜下治疗后再出血，一般发生在术后几天之内因此有必要对再出血危险性大的病人保持大静脉通路畅通24h以上。对急诊胃镜止血的病人，可用大号浅静脉套管针代替l2号普通针头穿刺(或用深静脉套管针进行深静脉穿刺)并连接三通。这样可最多保留7d，稳定而有效地保证大静脉通路的畅通。一旦发生大出血可及时快速地输入新鲜血，为下一步的抢救赢得时间，保证急诊内镜诊治上消化道大出血工作的顺利开展。
术后出血的主要原因有二，一是注射或套扎部位血管渗血，二是喷洒凝血酶时遗漏了一些部位，或用药量不足。任何增加腹压的因素均可造成再出血，故应加强防范。一般患者经治疗后不再呕血，便血也可在2～3天后停止。如果观察到3.1节中的所述的继续出血或再出血情况现象，应视病情决定是否做第2次内镜下治疗。若发现患者血压下降、腹痛、烦躁等现象，则应急查血红蛋白、BUN，一旦发现血红蛋白下降，BUN增加，很可能为再出血，视病情决定是否重做镜下治疗，或与外科会诊，转外科手术治疗。
有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，必须卧床休息，2周内避免过度体力劳动。控制饮食量，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血。必要时使用缓泻剂。
对于镜下注射组织胶硬化剂止血，注射治疗的主要并发症为穿孔、出血、移位栓塞，术后密切观察患者生命体征及有无腹痛、黑便、胸闷、憋气情况。给予适当的抗酸剂及抗感染药物。
对于消化道大出血病人，需要严密防止再出血情况的发生，并作相应准备。如保持粗针头、大静脉通路的输液通畅，以防再出血的发生；因为如果术后粗针头、大静脉通路的维护管理失败，发生再出血后，末梢循环不良，病情凶险，再通过普通的8号或9号输液针输血已不能维持病人的生命。此时，再用粗针头穿刺已很困难。静脉切开难免误时，不能成为抢救急性失血性休克的有效手段。
护士应加强观察，重视患者主诉，并做好详细记录，发现异常及时处理，确保手术成功。观察有无腹痛及便血现象，对手术中或术后息肉残端出血量少者，可不做特殊处理，一般可自愈。一旦发生延迟性出血应及时行内止血或手术治疗，发生肠穿孔则必须尽早手术修补。
3.3饮食护理
饮食护理是术后康复护理的重要工作，因此护士要患者及其家属进行饮食知识教育，耐心细致地讲解控制饮食在疾病康复中的重要性，强调饮食护理不当可能引起再次出血的严重性，让患者家属督促患者严格按饮食计划进食。
患者术后24h内禁食，24h后无出血情况可进温凉流质饮食，3d以后改为半流质饮食，勿食过热、过硬、带渣食物，忌酸辣等刺激性食物，以免损伤胃黏膜，严禁抽烟喝酒。这是因为术后如进食过早或食用粗糙、高纤维素食物，易引起再出血。在患者进食流质或半流质饮食期间，注意加强营养，静脉补充氨基酸、白蛋白等营养成分。1周后根据病情逐渐转为普通饮食。
另外术后1～2d绝对卧床休息，切忌起床用力过猛及剧烈活动：上消化道出血恢复期宜多卧床休息，保证足够睡眠。出血停止1周后可在床上或床边活动，以后根据疾病恢复逐渐增加活动量和范围，避免过早从事重体力劳动。
3.4其它方面的护理
内镜下注射硬化剂和套扎术后可引起胸骨后疼痛，术后应特别注意，对胸骨后疼痛较重者可肌注曲马朵、平痛新等止痛剂，疼痛剧烈者可注射强痛定或杜冷丁。
任何经内镜金属钛夹止血治疗后应卧床休息3～4d，2周内避免重体力劳动和剧烈运动，以免引起迟发性出血。如有便秘，可让患者口服缓泻剂软化大便；有恶心呕吐者，适当服用镇吐剂，咳嗽频繁者及时通过口服、雾化吸入或注射镇咳，并积极治疗原发病。在完全恢复以前不得有任何用力过猛的腰腹部动作。
使用内镜异取异物的病人，当异物取出后咽喉及食管部曾受到异物刺激的部位仍会有不同程度的不适感(隐痛或异物感)，患者易怀疑手术是否成功。因此异物取出后应当让患者过目，让其确信异物已经取出，并对不适感给予必要的解释。
对于内镜止血术病人，引起上消化道出血的各种疾病，如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂等均容易复发。因此，对进行过内镜止血治疗的患者出院时要做好健康宣育工作，增强患者对健康保健知识及对本疾病的了解，遵医嘱服药，定期复查；合理进食，以利疾病彻底康复。
4.结语
无论何种内镜手术，其护理均可归结为术前心理准备，术中配合安抚，术后观察与并发症的防范等几个方面。其护理方式方法在很大程度上具有同一性，如术前心理疏导，术后观察与饮食等，具有相当的相似性。而护士在术前、术中、术后予患者正确的指导及与术者的密切配合是顺利安全地完成治疗的保障，减少并发症的发生，促进患者早日康复。