孙欣李运香
（梧州市红十字会医院广西梧州543002）
【摘要】标本检验质量是否合格直接影响疾病的诊断、治疗和抢救等。急诊科是抢救患者的一线，快速有效获取高质量的检验标本是医护人员必备的技能。目前众多研究表明，急诊科标本获取质量亟待提升，本文将就国内外研究结果对急诊科常见检验标本不合格原因及改进措施进行综述，以期为临床工作者提供整改依据。
【关键词】标本；不合格；分析；改进措施
【中图分类号】R197.322【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）29-0009-03
标本检验是现代医学诊断疾病的基本方法之一，其检验质量是否合格直接影响疾病的诊断、治疗和抢救等。调查数据发现，临床送检的标本有70%不合格，其中，标本分析前质量控制是影响标本质量的关键环节[1]。标本采集、储存及运送称为标本分析前阶段，具体包括医嘱开出、采集前准备（患者及采集物品准备）、标本采集、储存、运送至检验分析开始前[2]。标本检验不合格需进行二次采集，
不仅拖延检测进程，延误病情，且增加护士的工作量和心理压力，引起患者及家属的不满。急诊科是抢救患者的前沿阵地，在最短的时间内获取高质量的检验标本是医护人员必备的技能。然而，众多研究[3-6]结果表明，急诊科检验标本不合格率高居医院前三位。因此，本文将就国内外研究结果对急诊科常见检验标本不合格原因及改进措施进行综述，以期为临床工作人员提供改进思路。
1.常见不合格种类
纵观国内研究结果发现，针对急诊科检验标本不合格种类进行统计的研究较少，仅李燕燕等研究报告发现，急诊科不合格标本占比最多的是血气分析标本，其次为凝血类标本、血常规标本、大便标本，尿标本不合格占比最少。除此之外，针对住院患者检验标本不合格种类进行统计的报道也不多，如陈文华等[4]研究结果显示，不合格标本的临床科室以新生儿科、重症医学科、急诊医学科为主，
不合格种类以血气分析组、血凝组占比最高。周原等研究指出，住院患者不合格标本以微生物类占比最高，其次是血气分析。由此看出，目前对医院各科室尤其急诊科的检验标本不合格种类进行统计的相关报道较少，据现有结果推断，当前急诊科以血标本检验不合格为主，其中，血气分析类、凝血类和血常规类标本最急需进行分析前质量控制。
2.原因分析
李燕燕等研究结果显示，血液凝固、溶血、标本类型/容器选择错误、脂血及标本量不合格是造成急诊科标本不合格的主要原因。
2.1血液凝固
血气分析类、凝血类和血常规类采血管中均含有抗凝剂，造成标本血液凝固主要因素为血液与抗凝剂未充分混匀、标本采集不顺畅、多管采血时用一次性注射器采集而注入试管顺序错误以及患者血黏度过高[3]。其中，血液与抗凝剂未充分混匀又分为血标本采集后未及时摇匀和标本量采集过多而抗凝剂不足。经分析，急诊科每一项操作都分秒必争，容易造成护士尤其新护士抽血后未重视摇匀试管而导致血液凝固。另外，试管摇匀常规方法为将试管拿在手上并180°左右摇晃3次，董新华等[9]研究则发现，推动法，即将4管血标本并排横放在操作台面上，使采血管在操作台面上由近身侧向远身侧沿直线方向轻轻来回滚动5～6次，血液与抗凝剂混匀效果更充分，可有效降低标本凝固发生率（P=0.027），且采血时间较常规方法短（P=0.00）。笔者认为，推动法需要操作平面，更适用于门诊血标本采集，急诊科护士应视实际操作环境选择适合的混匀方法。正常情况下，采血管内抗凝剂剂量是固定的，如血常规管EDTA-Na浓度为1.5mg/ml，应采血液与抗凝剂的最佳比例为9:1，若采集血液量过多，将增加血液凝固发生率。值得深思的是，急诊科就诊患者以病情危重者居多，血液循环情况较差，不仅进针部位难找，且多管采血时采血量常常不足，因此，控制好每管采血量显得更加重要。如前所述，急诊科就诊患者如休克、烧伤、醉酒及小儿等常常呈现血液循环情况不佳现象，增加了标本采集难度，一方面容易造成采集过程不顺畅，时间延长，标本凝固发生率高，另一方面，临床工作中，尤其是小儿患者，血管较细，护士为了增加采集成功几率常使用一次性注射器采集，由于注射器内没有抗凝剂，若采集时间过长或多管采集时最后注入抗凝管，亦容易导致标本凝固。
2.2溶血
临床上造成标本溶血的常见原因有以下几个：（1）标本采集处皮肤消毒液未干，这在急诊科属于常见现象；（2）患者循环情况不好，静脉不明显，护士用力拍打血管；（3）真空采血管采血时，由于负压存在，血液撞击试管壁造成细胞破裂；（4）采血针头过细或血液注入试管时未取下针头或注入力度过猛，造成细胞机械性损伤；（5）采血困难时反复抽吸，导致同一部位遭到反复穿刺而细胞破裂；（6）抽血速度过快或混匀试管时用力过度；（7）标本运送过程中遭雨淋、用力摇晃等；（8）一次性注射器与针头连接不紧密或血液由注射器注入试管时产生气泡；（9）采集后血标本在冰箱中储存时间过长：经分析，这种现象在病区居多，因病区夜班护士人数少，早晨交接班前护理工作较多，于是很多护士在早晨5～6点即开始采集标本，但标本要放置到8点以后再送检验科；（10）止血带使用时间过长，研究表明，止血带使用时间超过1min，红细胞破裂，血清钾浓度将升高2.5%，另外，血液样本若不能在4h以内送到实验室，其葡萄糖和总胆红素浓度分别会下降10.1%和2.3%，因此，国际临床化学联合会（InternationalFederationofClinicalChemistry，IFCC）在其最新版静脉采血操作规程中明确指出，止血带的使用位置应在穿刺点上方7.5～10cm处，止血带使用时间不超过1min，样本采集到实验室处理全程最长不超过2h。由此看出，造成标本溶血大部分原因是由于操作护士缺乏标本采集的相关知识和态度，可通过培训和教育途径改善此现象。
2.3标本类型/容器选择错误
经分析，主要原因为采血管种类较多，一方面由于护士尤其新护士采血相关知识不全，未能按标本要求选择合适的试管，另一方面是据报道，急诊科不合格标本多来自抢救室，护士在紧急情况下心理急切，未认真检查试管种类便采血。建议通过加强培训或科室张贴标识降低此类错误的发生。
2.4脂血
刘燕燕等和刘慧琴等[11]研究表明，以下原因均有可能造成标本出现脂血现象：（1）患者接受采血检验前输注的脂肪乳未达到指定的代谢时间；（2）由于护士工作疏忽，未告知患者采血前禁食或注意低脂饮食，导致患者采血前不是空腹状态或进食了高脂食物；（3）患者未严格遵照采血前饮食准备进食了高脂食物或其本身患高脂血症等。笔者认为，由于急诊科收治的患者大部分就诊突然，根本无采血准备可言，因此脂血标本的出现在所难免。
2.5标本量不合格
标本量不合格是医院每个科室均会出现的问题，一方面与护士有关，如护士对每种标本的采血量概念模糊或责任心不强，另一方面与患者或患者家属也有关系，如危重患者或儿童尤其新生儿，血管充盈不明显，依从性较差，第一针采血量不足时往往受到家属拒绝再次进针，因此易造成标本量不足。急诊科工作紧急，患者病情危重，采血量过少也是标本常见不合格原因。研究表明，采血量不足会导致凝血试验不合格，当血液与抗凝剂比例由9:1降至7:1时，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)的结果会显著延长，降至4.5:1时，凝血酶原时间(prothrombintime，PT)试验结果会显著改变。
3.改进措施
目前，标本不合格的改进研究较多，经总结，急诊科医务工作者可从以下几方面着手不合格标本的改进工作：
3.1采血用具改进
由于大部分急诊科患者病情危重，为了不耽误患者多条静脉通道的开放，也方便采血操作，先采用静脉留置针进行穿刺外接采血针或注射器进行采血已成为临床研究热点。外国学者Kennedy等[15]和Schwarzer等研究表明，静脉留置针采血法导致的标本溶血率显著高于传统采血针采血法（P＜0.05），且标本的溶血率随留置针直径缩小而升高，可能原因为相同负压情况下，留置针管径越小，压强越大，故溶血率越高。不同的是，唐兆芳等[17]比较了传统采血针采血法与留置针外接注射器采血法两种方法的采血效果，结果发现，两种采血方法获得的检查结果和标本溶血率发生率差异无统计学意义（P值均＞0.05），且留置针外接注射器采血法耗时少于传统采血法（P＜0.05）。与唐兆芳研究结果相似的是，丁莉等研究结果也发现，静脉留置针连接采血器采血法导致的标本溶血率与传统采血针采血法差异无统计学意义（P＞0.05）。王进等比较了传统采血器、留置针连接采血器和留置针连接注射器三种方法采血效果，结果表明标本溶血发生率由低至高依次为：传统采血器、留置针连接采血器、留置针连接注射器。陈岚等则分析了静脉留置针联合采血器采血法的影响因素，结果显示，采血部位、采血试管类型、静脉通畅度和采血月份是标本溶血的主要影响因素。因此，导致以上研究结果的不同，可能由于各研究纳入研究对象和采血部位、月份等不同有关，需进一步探讨改进。
3.2护士培训改进
随着检验技术的进步，检验项目不断增加，而不同的项目对标本的采集要求不同。护理人员作为标本采集过程的关键群体，应具备牢固的检验知识。由标本不合格常见原因分析可知，70%标本不合格源于护士的操作不当，尤其是业务水平低的护士，更容易造成标本不合格。因此，加强护士采血知识和态度的培训是必要改进措施之一。培训不是走过场，而需注意效果反馈，王敏芳等通过运用QCC管理方法，对护士实施反复培训和效果评价，发现QCC指导下的护士培训显著降低了标本不合格的发生率（P＜0.01）。
3.3加强与检验科合作
请检验科及时将不合格标本信息反馈至各科室，与科室人员共同寻找不合格原因所在，并请检验科人员定期培训护士尤其新护士采血相关知识和技能，以减少同类问题的再次发生。
3.4加强信息系统管理
每天设专人负责医嘱的处理及标本条形码的核对，防止医嘱项目遗漏或错误，护士采血操作前再次核对标本条形码信息是否准确。同时，完善医院信息系统的追踪反馈功能，即医嘱开出者，标本采集者，标本送检者和接受者，每一步骤都有实名登记，标本不合格情况出现时可即时落实责任者，以增强工作人员责任心，自觉执行操作规程，纠正不良操作习惯。
4.小结
随着科技的进步，检验标本分析中及分析后的技术问题在整个检验过程中逐渐减少，而分析前质量控制的影响力度正逐步凸显，是先进的检验仪器和试剂等都无法解决的。值得期待的是，通过本文综述发现，影响分析前质量的因素大部分是人为造成的，可通过对相关人员进行教育、培训、品管圈学习等途径进行质量改善，望相关管理人员引起重视，最终降低检验标本不合格率，提高医护人员工作效率和患者满意度。
【参考文献】
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