江苏省泰兴市人民医院江苏泰兴225400
摘要：目的分析和总结23例喉癌患者术后营养管理中常见问题及干预措施。方法在2015年1月至6月选取在我院耳鼻咽喉科施行喉裂开部分喉切除或全喉切除术治疗的喉癌患者23例，分析术后营养管理中常见的问题，并探讨干预措施。结果喉癌术后营养管理中常见问题有食欲不振、腹泻、鼻饲管堵塞、吞咽功能障碍、咽瘘、营养不良。通过尽早发现，积极干预，使各种常见问题及时得到解决，保证患者营养素的摄入。结论喉癌患者术后仔细观察、及时发现及处理各种营养管理问题，为患者提供合理的营养，促进创口早日愈合，改善患者生活质量。
关键词：喉癌；营养管理；常见问题；干预措施
喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9%～35%，近年来其发病率有明显的增长趋势【1】。江苏省泰兴市人民医院营养科在2015年1月至6月选取在我院耳鼻咽喉科施行喉裂开部分喉切除或全喉切除术治疗的喉癌患者23例，分析术后营养管理中常见的问题，并探讨干预措施，现报道如下。
1临床资料
本组23例，男21例，女2例；年龄42～83岁；全喉切除4例，水平半喉切除6例，垂直半喉切除13例。23例均于手术日晨置入鼻饲管，手术后6h开始鼻饲本院营养科配置的营养液，术后3～4d起加用家属自制鱼汤、骨头汤、果蔬汁等，每次鼻饲量为200～400ml，间隔2～4h，鼻饲10～14d后试经口进食。
2常见问题
2.1食欲不振多发生在术后1～2d内，由于术后患者一般情况差、创口疼痛、咳痰困难、吸痰刺激、进食方式改变、语言沟通障碍等多种因素，使患者精神紧张、烦躁，不思饮食。本组发生5例，其中2例无食欲，拒绝鼻饲；3例用少量流质鼻饲后有饱胀感。
2.2腹泻本组发生2例。1例因鼻饲家属自制黑鱼汤后发生，考虑因鼻饲液含脂肪过多，引起脂肪消化不良性腹泻【2】；1例因鼻饲自备伊利纯牛奶后发生，考虑其原因为患者体内缺少乳糖酶，不能分解乳糖，喝牛奶后导致腹泻【3】。
2.3鼻饲管堵塞本组1例鼻饲管堵塞发生在手术后第7天，分析原因与鼻饲液黏性较大有关，患者家属自制米汤，灌入后导致鼻饲管堵塞，经温开水冲洗、适当调整鼻饲管深度后鼻饲管通畅。
2.4吞咽功能障碍本组发生吞咽功能障碍4例，均为半喉切除患者。分析原因为喉癌术中因解剖结构的破坏，尤其是对环咽肌的破坏，术后造成吞咽功能障碍。
2.5咽瘘患者全身营养状况差、创口感染，咽瘘发生率高【4】。本组1例发生在手术后第10天，表现为进食后颈前创口肿胀，有分泌物溢出，考虑与患者病变范围广、切除组织多、全身情况差、并发糖尿病、手术前后营养不良等因素有关。
2.6营养不良本组发生1例，分析原因为患者有胃大部分切除病史，再次发病，对疾病治疗缺乏信心，拒绝进食，患者对鼻饲时食欲差，鼻饲量较少。
3干预措施
3.1术后6～10h内给予胃肠减压，抽吸胃内残留的冲洗液及血液；根据患者术后肠道特点前3d给予短肽型肠道营养制剂，术后10～14d不能经口进食者，继续鼻饲流质以提供营养，待患者胃肠道功能完全恢复给予蛋白类肠内营养液。
3.2鼻饲流质必须新鲜配制，尤其是夏季，需现配现用，不宜超过6h。不能太过油腻，以最贴近患者平素饮食习惯为好。鼻饲液温度以38～41℃为宜，不宜过热或过凉。注入食物或水份的速度不宜过快，应根据病人的耐受力调整速度，一般300ml食物，10min左右注完，病人无明显不适。对发生腹泻者，积极查找腹泻原因，调整食物中纤维素成份的含量，因对蛋白质过敏引起腹泻者，调整饮食结构，并注意水电解质平衡，适当应用止泻药物。
3.3每次进食或给药前后，用温水10～20ml冲洗胃管，注入的食物应绞碎，无颗粒或块状物；注入固体药物时应将药物研碎，待完全溶解后注入。注入多种药物时，应将各类药物分别研碎，每注入1种药后用适量温水冲洗1次，注意药物间的配伍禁忌。不溶解的药物不宜注入。胃管堵塞后，可注入胰酶或温开水并用空针抽吸数次，切忌用力过猛。
3.4对半喉切除患者给予常规吞咽功能训练：（1）向患者讲解吞咽功能训练的目的及可能出现的情况，使患者积极配合；（2）根据患者术后恢复情况于术后7～10d开始进行空咽训练，直到患者进行空吞咽动作5～10次，每天3次，连续3～5d；（3）根据患者术后恢复情况，术后12～14d开始带胃管试经口进食训练。患者取坐位，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲，选择果冻、香蕉等易在口内移动、密度均匀又不易出现误咽的食物，小口进食，咀嚼成团后吞到舌根时屏气，用食指堵住气管套管口，快速下咽食物，并持续吞咽动作几次，吞咽后清除喉咽部食物残渣，如鼓励患者咳嗽；（4）根据患者试进食情况，从流食、半流食至普食，至患者进流食不呛咳时即可拔出胃管【5】。干预措施：（1）患者进行吞咽训练应循序渐进，不能操之过急，因训练时可能出现剧烈咳嗽；（2）告知患者吞咽训练是一个持久的过程，患者可能因咳嗽或训练效果不明显，咳嗽而产生沮丧、畏惧的心理，进而放弃训练，与家属共同做好患者的心理护理；（3）训练时注意个体差异，要考虑患者的年龄、体质及患者对疾病的态度。
3.5禁止患者经口进食及将口内分泌物咽下；延长鼻饲管留置时间，增加鼻饲液营养。该患者45d后瘘口闭合，连续经口进食3d无唾液溢出。
3.6在其营养管理中，注意食物色、香、味，鼓励患者进食，食物以高蛋白、高维生素为主，少食多餐；观察患者体重、血红蛋白、血清白蛋白、握力等营养指标。经上述处置患者营养不良逐渐纠正。
4小结
喉癌手术患者破坏了正常喉部解剖，影响了喉咽部肌肉的协调运动，同时术后改变了进食方式及限制了饮食种类等原因，临床上观察到喉癌术后患者经常发生上述并发症。针对喉癌术后饮食障碍问题必须做到提前预防，早期发现，积极干预。对于经口进食前的鼻饲阶段，必须积极与患者及家属沟通，保证鼻饲液的质量，指导患者进食时及进食后体位调整，鼓励患者适当活动以增加食欲及胃肠道蠕动。术后仔细观察、尽早发现问题，及时补偿生理需要量，动态观察水电解质平衡及营养指标，积极对症支持处理。对于拔出胃管经口进食阶段，早期施行吞咽功能训练，可有效地降低吞咽障碍、误咽及呛咳等并发症，提高吞咽质量【6】。通过喉癌术后营养管理可有效保证能够为患者提供合理的饮食营养，改善机体营养状况，促进创口愈合，改善患者生活质量。
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