（来宾市兴宾区人民医院广西来宾市546100）
关键词：H型高血压；诊疗进展；发病机制
通过医学临床上的研究以及循证医学所得的资料数据得出，H型高血压具体指原发性的伴有血浆同型的半胱氨酸升高的高血压，其中的同型半胱氨酸的升高具体所指空腹时血浆总同型半胱氨酸的浓度水平超过每升十微摩尔，通过这种方法将其定义为高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症与高血压系列病症之间存在比较良好的协同功能，这是脑卒里非常重要的危险的原因，这类病状能够致使血管疾病的风险概率达到了百分之十一。通过某些医学的临床研究得出，血浆同型半胱氨酸的含量每次升高每升五微摩尔，脑卒的风险便提高了百分之五十九，但是血浆同型半胱氨酸降低每升三微摩尔，脑卒的风险也就减少了百分之二十四左右。美国医学杂志中将高同型半胱氨酸血症当做脑卒中需要进行一级预防的潜在危险因素。我国中患有H型高血压的患者在我国患有高血压患者中占比的百分之七十五，在这其中存在占有百分之九十一的男性患者以及占比百分之六十的女性患者。对于H型高血压在脑卒中的预防和治疗所具有的特殊性，因此，使血浆同型半胱氨酸和血压进行降低的措施，同时采取预防脑卒中的一些手段，是中外医学研究的重点。当下比较常见的使用方法之一便是通过服用西药进行降压，同时补充维生素B、叶酸片以及依那普利叶酸片等等，使自身的高同型半胱氨酸血症和血压进行降低，但是，这种方法对于降低脑卒中的发生概率，依旧没有一个明确的说法，在医学领域上存在争议。
我国的中医在辨证论治的整体出发，对于H型高血压病症的预防以及治疗和脑卒中的预防以及治疗进行创新性的方法借鉴以及提供。本次研究拟定通过对血浆同型半胱氨酸的生成和代谢，中医和西医的诊治和疗程进展以及H型高血压的潜在发病机制等方面进行了相关论述，希望能够对预防和治疗H型高血压病症以及预防脑卒中提高理论依据和借鉴方法。
1.关于血浆同型半胱氨酸的生成和代谢
德夫尼于一九三二年发现了血浆同型半胱氨酸，这是一种人类无法通过食物所直接获得的含硫的氨基酸，是蛋氨酸在进行脱甲基代谢时产出的一种产物，并且含有细胞毒性。血浆同型半胱氨酸本身存在还原型和氧化型的两种形态，并且可以对游离型和结合型的两种状态进行重新分布。所以，常规中进行测定的为血浆中总血浆同型半胱氨酸。血浆同型半胱氨酸的含量受人类的岁数、所服用的药物、显隐性遗传、性别、不同地域的饮食习惯和各种类型的疾病等较为复杂的因素所影响。国外的一些医学类研究表明，血浆同型半胱氨酸的正常的水平是每升五到十五微摩尔，而理想状况的水平是每升十微摩尔以下，按照血浆同型半胱氨酸的数值不同，依据轻度，即每升十六到三十微摩尔、中度，即每升三十一到一百微摩尔以及中度，即每升大于一百微摩尔三种类型对高同型半胱氨酸血症进行分类。而我国通过对血浆同型半胱氨酸和高血压以及脑卒中之间的联系的研究，我国高血压病症预防诊治指南进行规定，空腹状态下血浆总血浆同型半胱氨酸的含量大于每升是微摩尔作为高同型半胱氨酸血症的诊断标准。
血浆同型半胱氨酸的代谢方法主要有以下几种：（1）甲基化的替代方法。这个过程需要在肝细胞之中进行完成，由甜菜碱作为其反应的甲基供体，并通过甜菜碱对于同型半胱氨酸的甲基转移酶对其催化，可以产生甲硫氨酸。（2）在重金属离子，比如正二价的钙离子以及正三价的铁离子等存在的情况下，血浆同型半胱氨酸会自行氧化。（3）重甲基化的方法。四氢叶酸催化的方法是使用5.10-甲烯四氢叶酸还原酶进行催化，可以产生N5-甲基四氢叶酸，产生的物质可以通过以甲基的供体在维生素B12和叶酸的作用下，使甲硫氨酸合成酶催化，将血浆同型半胱氨酸重新甲基化，然后合成甲硫氨酸。（4）将血浆同型半胱氨酸释放到细胞的外液。（5）通过转硫的方法。维生素B6所依赖的物质是胱硫醚贝塔，其具体催化方法是经胱硫醚贝塔合成酶对其催化，把和丝氨酸缩合成为胱硫醚。这类新合成的物质能够在伽马胱硫醚酶的作用下裂解成为半胱氨酸、阿尔法酮丁酸、胱氨酸、硫酸以及水，这些产物是能够合成谷胱甘肽以及蛋白质的材料，也可以进入三羧酸循环氧化来对机体供能。
2.H型高血压的潜在发病机制
目前医学研究对于H型高血压相关病症的明确的发病机制并不清楚，但是其潜在的发病机制较多，主要有以下几种：（1）免疫炎症的机制。高血压病症发病的过程中一些炎症因子能够对于局部的和系统性的炎症反应直接进行参与，然而，这种炎症因子能够对血管的内皮细胞造成损害，从而减弱血管对于内皮依赖性舒血管相关物质的反应性，致使血管的阻力变大，进一步使动脉硬化加速，同时加重对动脉血管的损害，造成血压的升高。医学研究显示，高血浆同型半胱氨酸和炎症因子高敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-阿尔法纤维蛋白原等水平和颈动脉的损伤有联系，并且颈动脉的损伤和脑卒中风息息相关。（2）亚甲基四氢叶酸还原酶发生基因突变。亚甲基四氢叶酸还原酶在人体中的功效主要是能够催化5.10-亚甲基四氢叶酸到5-亚甲基四氢叶酸的还原反应，在这个过程中，亚甲基四氢叶酸还原酶会受体内血浆同型半胱氨酸水平以及叶酸水平的控制和调节。一些医学研究对于几个城市中四百八十名患者服用不同剂量的叶酸，通过研究证实轻度和中度的高血压病症患者中亚甲基四氢叶酸还原酶的基因型能够对叶酸产生一定疗效。由此可见，亚甲基四氢叶酸还原酶是血浆同型半胱氨酸以及叶酸代谢中比较关键的一种酶。现在对于叶酸基因的发现存在十四个突变位点，亚甲基四氢叶酸还原酶是较为常见的突变位点。有一些医学研究表明人体内叶酸的摄入量较低时，亚甲基四氢叶酸还原酶会发生基因突变，能够致使血浆同型半胱氨酸的数值升高，而血浆高同型半胱氨酸血症能够损害血管内皮，致使免疫炎症反应等一些机制的发生，会导致血管顺应性减少，最后会使得血压升高。（3）高同型半胱氨酸血症能够通过氧化应激反应生成较多的自由基，这些自由基可以对血管壁造成刺激性反应，损伤内皮细胞，同时内皮源性NO以及内皮素等一些促进血管舒张的物质的合成会受到影响从而减少，进一步使血管硬化、血管扩张性降低，最终导致血压升高。（4）血栓前状态，即先天性或者获得性的因素造成血液较易凝结的状况，并有一定程度的血栓形成的可能。造成这种情况的原因主要是凝血功能短暂失效、血液流变学、血管内皮细胞造成损伤以及血小板的改变等多种因素共同作用的状况，发生止血、凝血以及纤溶系统失去平衡，这对血栓形成的病理状态有利。这种病理状态的产生和发展能够存在于整个疾病的始终。当下测量指标比较多，比如血栓调节蛋白，血栓素B2，组织型纤溶酶原激活剂，内皮素-1等等。一些医学研究的受试者通过试验，其血浆血管性血友病因子、组织型纤溶酶原激活物以及抑制物、血小板阿尔法颗粒膜蛋白以及纤维蛋白原，能够表明H型高血压患者会更容易形成血栓，风险风大，这时比较容易诱发血栓，从而降低动脉的弹性，进一步造成动脉硬化，最终使血压升高。以上四种机制能够促使动脉粥样硬化的引发，从而致使脑卒中的发生。
3.H型高血压的中医及西医的诊治疗程以及进展
3.1H型高血压的中医诊疗进展
在中医中没有对H型高血压此类具体病症的相关定义，但是，此类病症在中医领域中应当归属于头痛、眩晕以及中风等相关病证种类之中。此类病症的相对位置在人体之上反应在脑窍还有脉络之上，痰浊自体内外生，聚集湿气成瘀血最终形成痰，肾缺失开阖，痰瘀相交，持久会使得肾虚肝阴，肝阳上亢都有一定程度上的联系。胃主降，主纳受，脾主升，主运化，胃与脾乃后天之本，是气血生成运化的起源。如果人体脾胃羸弱，或是嗜酒肥甘，经常过于饥饿或是饱腹，感情波澜起伏较大，劳逸失度等等，比较容易会使脾和胃受到内伤，从而导致湿气聚集，瘀血成痰，气血生化的相关调节失去常态。肾是先天之本，肾功能的调节失衡会导致开阖失司，造成水液代谢紊乱，水湿聚合形成痰，痰浊无法使气血畅通运行。所以，脾失健运，肾失开阖是对H型高血压这种病症形成的基本原因，其中，痰瘀交阻是病机的重要因素。在《素问》中有关于此类的描述，即“因于湿，首如裹”。古代医学者朱丹溪的“无痰则不作眩”等相关理论，如此看来，H型高血压疾病的病程中会一直存在痰瘀的状况。对痰瘀的相关本质进行探寻，也许高同型半胱氨酸血症形成的因素，是对血管内皮的损害，使免疫炎症起了反应，引发血栓形成等一些系列级别的生物学效应，致使高血压以及脑卒中的引发。一些中医证型研究表明，在有从瘀、从痰和从虚论治的区别来看，都是治疗H型高血压疾病的有效手段。一些医学人员人为高同型半胱氨酸血症的主要病理原因是痰浊，通过使用半夏白术天麻汤加碱来治疗H型高血压，能够显著加强降压的治疗效果，在降低血浆同型半胱氨酸的含量数值的过程中，改善患者的病状。
3.2H型高血压的西医诊疗进程
当下西医对于H型高血压的治疗措施大多使用在降压治疗的过程中注重叶酸的补充，这种方法能够将同型半胱氨酸的下降数值大于百分之二十，从而降低脑卒中风险的百分之二十五的概率。对于血浆同型半胱氨酸的生成以及代谢的所需，通过使用维生素B6和维生素B12的相关药物能够取得比较好的治疗效果。尽管大部分药物使用效果较为理想，然而，长期使用较容易导致肝肾、心血管以及神经系统等器官组织的损伤，出现了脂、糖以及尿酸代谢紊乱等副作用。一些医学学者在对依那普利叶酸片的创新性研制和大部分临床上的实践得到了较为确切的治疗效果，医学研究得出，能够表现出多重危险因素，包括低叶酸、高血压以及高同型半胱氨酸血症的综合预防治疗的复方药物的依那普利叶酸片，获得了国家食品药品监督管理局的批准并准予上市，因此，为了降低脑卒中的风险，可以对叶酸进行补充，其能够较显著地降低风险，要注意在降压的过程中，降低同型半胱氨酸的含量才是预防脑卒中的最佳措施。而依那普利叶酸片对于轻度和中度的原发性高血压病患者的降压以及针对血浆同型半胱氨酸数值的降低能够在有效和安全的条件下进行。国外的一些医学研究发现，安慰机组和复合维生素组在对于脑卒中以及不良反应的发生概率这方面的疗效并没有显著差别，同时也没有观察到叶酸的补充，能够显著降低脑卒中的风险概率，特别是在脑卒中二级预防的过程中。一项随机性的双盲大样本人群干预实验中得到，亚甲基四氢叶酸还原酶的基因型CC型个体和TT型个体比较，血浆叶酸含量在补充叶酸前后更低然而，血浆同型半胱氨酸的浓度则更高，此类变化和补充叶酸的含量多少无关。综上，西医对于H型高血压的疗效亟待进一步的研究以及提高。
总结
中药复方配伍西药应用，能够科学有效地降低血浆同型半胱氨酸的含量，使血压水平得以降低，能够改善患者的病症状况，同时预防相关的并发症，使全身的调节功能得以充分发挥。在较长一段时间的治疗和用药看，为达到药物的副作用和不良反应最小，应采用中药复方配伍西药应用，能够在一定程度上提高临床上的医药治疗效果，对于未来H型高血压的医学临床研究和攻关方向起到了重要作用，而且为中医药对于治疗H型高血压和预防脑卒中提供了理论依据。
参考文献
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欧艳勉.H型高血压的临床研究现状与进展[J].中国医学创新，2015，（28）.
作者简介：朱庆光（1972-）男，壮族；大专学历，心血管内科主治医师。研究方向：心血管内科。