梁红(黑龙江省大庆医学高等专科学校163312)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）25-0312-02
化脓性脑膜炎简称化脑，是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起。临床特征为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变。以婴幼儿多见。本病的病死率为5%～15%，存活者可能遗留神经系统后遗症。
本病主要病理变化为形成以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，造成广泛的炎性粘连和脓液积聚，可逐渐波及脑室内膜，导致脑室管膜炎；软脑膜下及脑室周围的脑实质可因细胞浸润、出血、坏死、变性而发生脑膜脑炎；脓液黏稠、广泛粘连，使脑脊液循环受阻及再吸收障碍，导致脑积水；炎症累及周围脑神经而产生相应的临床神经系统症状和体征。
1护理评估
1.1健康史
1.1.1致病菌常见的致病菌有脑膜炎奈瑟球菌，流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等。不同年龄化脓性脑膜炎的致病菌不同：新生儿和<2个月的小婴儿以革兰阴性杆菌(最常见的是大肠杆菌)和金黄色葡萄球菌为主；3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起；年长儿由脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌致病为多见。
1.1.2感染途径最常见的途径是通过血行播散感染脑膜，致病菌大多由呼吸道侵入，也可由皮肤、黏膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜；少数可由邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等波及脑膜；此外，脑脊髓膜膨出、颅脑外伤等细菌可直接进入蛛网膜下腔感染脑膜。
1.2临床表现
主要表现为感染、颅内压增高及脑膜刺激症状。但不同年龄其临床表现有较大差异：年长儿症状较典型；2岁以下的婴幼儿因前囟未闭，以致颅内压增高时有缓冲的余地，故临床表现较隐匿而不典型；新生儿除上述因素外，尚因机体反应性差，神经系统的功能不健全，故临床表现极不典型。
1.2.1典型表现
(1)全身中毒症状：多突起高热，意识逐渐改变，精神委靡、烦躁不安、嗜睡、昏迷。20%～30%的患儿可出现局限或全身性惊厥发作。
(2)颅内压增高：剧烈头痛，喷射性呕吐，婴儿可见前囟饱满、张力增高，颅缝增宽，头围增大，哭声尖直。严重者合并脑疝，表现为呼吸不规则、突然意识障碍加重、双侧瞳孔不等大等。
(3)脑膜刺激征：可有颈强直、克匿格氏征、布鲁津斯基征阳性。
1.2.2非典型表现新生儿和3个月以下的小婴儿化脓性脑膜炎常缺乏典型表现，起病隐匿，表现为：体温可高可低，甚至体温不升；颅内压增高表现不明显，可仅有拒乳、吐奶、尖叫，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅缝裂开；惊厥发作不典型，可仅见面部、肢体局灶性或多灶性抽动，局部或全身性肌阵挛；脑膜刺激征不明显。
1.3心理-社会状况
本病是小儿时期常见的颅内感染性疾病，起病急、表现重、病死率高、后遗症多，会给患儿或家长带来极大的焦虑、恐惧和不安；特别是意识清楚的年长儿得知自己脑内发生疾病，焦虑会更突出。因此应注意评估家属对疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否存在焦虑和恐惧心理，家长对医护人员的言行和态度非常敏感，特别需要心理支持。
1.4治疗要点
主要是抗生素治疗，采用敏感的、可通过血一脑脊液屏障、毒性低的抗生素，力求早期、足量、足疗程、联合静脉用药，在用药24小时内将脑脊液中的致病菌杀死；病原菌不明确者，目前主张选用第三代头孢菌素，病原菌明确后可参照细菌药物敏感试验的结果，选用病原菌敏感的抗生素。其他还有对症、支持治疗和并发症治疗。
2护理
2.1维持正常体温
保持病室安静，空气新鲜，温度湿度适宜；高热患儿应绝对卧床休息，每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗。
2.2观察病情，防治并发症
2.2.1监测生命体征及神志、瞳孔若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，提示有脑疝及呼吸衰竭的发生。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现给予急救处理。
2.2.2并发症的观察如患儿在治疗中发热不退或退而复升、前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有硬脑膜下积液的可能。可作头颅CT扫描检查等，以便早期确诊并及时处理。
2.2.3用药护理抗生素用药疗程依病原菌种类而定，对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎应静脉点滴抗生素10～14天，脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎用药7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应用药21天以上，有并发症者应适当延长给药时间；并发硬脑膜下积液者少量积液无须处理，如积液量多且有颅内压增高时，可采取硬脑膜下反复穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml，多数患儿脑积液可逐渐减少而治愈；了解各种药的使用要求及副作用，如静脉用药的配伍禁忌，青霉素稀释后应在l小时内输完，注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，静脉输液速度不宜过快以免加重脑水肿，保护好静脉血管等。
2.2.4保证营养供给
保证足够热量摄入，根据患儿热量需要制订饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对神志清醒者给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生，注意食物的调配，增加患儿食欲；对频吐不能进食者可采用静脉输液，维持水电解质平衡；对意识障碍者给予静脉高营养或鼻饲，保证热量和液体的摄入。
2.2.5心理护理
对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励其战胜疾病的信心。鼓励说出内心的感受和疑虑，减轻焦虑。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情及疗效进展，使其主动配合治疗及护理。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
3讨论
加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平，每日20mg/kg，共4天，还可以采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施预防接种。指导家长出院后继续观察患儿是否发生并发症及后遗症，如婴儿每日测量头围1次，并注意前囟是否紧张，以判断脑积水的发生；通过“游戏”的方式观察患儿的反应和肢体活动情况，及早发现有无智力障碍、耳聋、肢体瘫痪等。对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，指导家长掌握功能训练的方法，指导家长如何进行小儿智能的开发及引导，并鼓励家长坚持，作好心理支持。
参考文献
[1]胡亚美,江戴芳,诸福棠.实用儿科学.北京:人民卫生出版社,2002.
[2]戴晓阳.护理心理学,北京人民卫生出版社，1999.
[3]崔炎.儿科护理学,上海：上海科学技术出版社，2002.