马山柱（哈尔滨工业投资集团职工医院150000）
【中图分类号】R256.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0104-02
心悸是指以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主为主要临床表现的一种病证。临床一般多呈发作性，常因惊恐、恼怒、劳累而发，时作时止，病情较轻者为惊悸，若终日悸动不安，稍劳尤甚，形消体瘦，病情较重者为怔忡，可呈持续性发作。
1病因病机
心悸的病因概括说来，不外感受外邪，情志内伤，体虚劳倦，药食不当四端。病机乃气血阴阳亏虚，导致心神失养，或痰饮停滞，瘀阻心脉，扰乱心神，致心神不宁。
1.1感受外邪风、寒、湿三气杂至，合而为痹。外感风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，痹阻心脉，营血运行不畅，发为心悸。感受温病、疫毒之邪，均可内侵血脉，灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、暑湿、风温、白喉、梅毒等病，常伴有心悸。
1.2情志刺激心为君主之官，神明出焉；胆为中正之官，决断出焉。平素心虚胆怯之人，突受惊恐，忤犯心神，以致心惊神摇，不能自主而成心悸。如《济生方·惊悸论治》曰：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，火热暗耗阴血，不能养心而悸；痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，七情所伤，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，火逆于上，阴虚于下，动撼心神而发为惊悸。
1.3体虚劳倦先天不足，素体虚弱；久病失调，肾阳虚衰，不能温化水液，停聚为饮，寒饮上犯凌心，致心阳受阻，发为心悸；或久病失养伤正，劳欲过度耗阴，损及心之气阴；或失血过多，思虑过度，劳倦太过伤脾，气血生化乏源，阴阳平衡失调，脏腑功能减退，以致心失所养，故神不安而志不宁，发为心悸。如《丹溪心法·惊悸怔忡》所说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。
2辨证
心悸辨证应分清虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。
惊悸的发病多与情绪有关，呈阵发性，可自行缓解，实证居多；怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神刺激亦可发生，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
心悸的病位在心，心之病变可以导致其他脏腑功能失调或受损，其他脏腑病变亦可直接或间接影响及心，故临床应分清心与他脏的病变情况。
2.1心虚胆怯
证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，醒后难寐，恶闻声响，神倦乏力，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。
分析：平素心虚胆怯，突受惊吓，心惊神摇，心神不能自主，故心悸不宁；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，醒后难寐，甚至恶闻声响；心病及脾，脾失健运，则神倦乏力，食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦为心神不安，气血逆乱之象。
2.2心脾两虚
证候：心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，面色无华，少寐多梦，健忘，倦怠乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。
分析：心血不足，不能养心，动则更耗气血，故心悸气短，动则尤甚；气血不能上荣，则头晕目眩，面色无华；血虚则神明无主，故少寐多梦，健忘；血亏气虚，则倦怠乏力；脾失健运，故纳呆少食，腹胀便溏；舌淡红，脉细弱均为心脾两虚之象。
2.3阴虚火旺
证候：心悸易惊，思虑劳心尤甚，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，伴腰酸耳鸣，头晕目眩，烦躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。
分析：肾阴不足，不能上济于心，扰及心神，而思虑劳心则心血暗耗，故心悸而烦，易惊不得安寐；阴虚生内热，虚火灼津，则五心烦热，口干，盗汗；阴亏于下，则腰酸；阳扰于上，则急躁易怒，耳鸣，头晕目眩；舌红少津，苔少或无，脉象细数均为阴虚内热之象。
3治疗
心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。同时，由于本病具有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
(1)心虚胆怯
治法：镇惊定志，养心安神。
处方：安神定志丸(《医学心悟》)。
方中龙齿镇惊宁神；茯苓、茯神、菖蒲、远志安神定志；人参益气养心。
若兼见心阳不振者，加附子、肉桂温经通阳；兼心血不足者，加熟地、阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮以疏肝解郁；气虚挟湿者，重用茯苓，加白术、泽泻以健脾运湿；气虚挟瘀者，加桃仁、红花、丹参、川芎以活血化瘀；自汗者加五味子、麻黄根、浮小麦、乌梅以止汗收敛心气。
(2)心脾两虚
治法：养心益脾，定悸安神。
处方：归脾汤(《济生方》)。
方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。
纳呆腹胀者，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运，消食行气；倦怠乏力，气短，重用人参、黄芪、白术、炙甘草、少佐肉桂，取少火生气之意；失眠多梦者，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心以宁心安神。
若心气血两虚，治以益气养血，滋阴安神。用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草甘温益气，为治心动悸、脉结代之君药；人参、大枣补气健脾；桂枝、生姜通行阳气；生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血；清酒辛热通脉，以行药势。气虚甚者加黄芪；血虚甚者加当归、熟地；兼阳虚而汗出肢冷，加附片、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加北沙参、玉竹、石斛。若热病后期损及心阴而心悸者，用生脉散加减，以达益气养阴补心之功。
(3)阴虚火旺
治法：滋阴清火，养心安神。
处方：黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。
本方可滋阴降火，交通心肾，清心定悸。方中黄连、黄芩清心泻火；阿胶、芍药、鸡子黄滋阴养血，阴血足则虚火可降。方中可加炒枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。
肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏以滋补肾阴；若阴虚兼有瘀热者，加丹参、赤芍、丹皮、郁金、生地、知母等，清热凉血，活血化瘀；兼有痰热者，加用黄连温胆汤；阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹。心火亢盛者，可改服朱砂安神丸，或加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火，宁心神。
4结语
心悸是由禀赋不足、体虚劳倦(久病失养或劳伤过度)、情志内伤、外邪侵袭等导致心、脾、肺、肾气血阴阳不足，心神失养，或气郁、痰浊、血瘀、水饮扰动心神，瘀阻心脉而发病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分，其虚者，或补气血不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心脉畅通，心神得宁。心悸仅为偶发、短暂、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治，但其预后转归主要取决于本虚标实的程度，邪实轻重，脏损多少，治疗当否及脉象变化等情况。
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