杜俊玉（湖北省十堰市房县中医院泌尿外科湖北十堰442100）
【关键词】记录液体出入量
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）02-0309-02
记录液体出入量是将病员24小时的摄入量和排出量详细记录在液体出入量记录单上。这对了解病情，协助诊断，决定治疗起着重要作用[1],记录的科学性和准确性同时也反映了护理文件书写质量。但在护理实践中记录出入量仍然有一定的偏差，现将房县中医院外科2010年1-6月60份出入量记录的病历进行调查分析，总结了其中存在的问题，提出了护理对策，现报告如下。
1临床资料
2010年1～6月的住院患者中抽取记录出入量的病历60例，男40例，女20例，年龄15～65岁。总计360天。了解其每日摄入、排出情况，并将病历中出入量记录单的填写内容与实际摄入、排出量进行对照分析。
2结果与分析
通过对60例患者24h液体出入量准确的评估，发现记录内容及计算准确的只有40例，占67%，记录不准确的20例，占33%。说明此项工作的内涵质量确有进一步探讨的必要。分析原因主要是护理人员责任心不强，工作疏忽，对这项工作的意义缺乏认识，大多依赖患者和家属提供的资料，未正确掌握记录方法，以及在质量管理上未重视控制等因素所致。
3记录出入量中出现的问题
（1）护理人员对出入量记录的重要性认识不足，未严格按液体进出的时间准确记录，通过记录显示单位时间内滴速过快或过慢，存在医疗隐患，60例患者中10例存在此问题，(2)记录单位不统一，对粪便、食物、水果未按重量换算含水量。(３)计算能力差，对药物规格不熟悉，存在少记、多记。（４）查对制度，交接班制度执行不严，各班交接时出现脱节，导致输入液体少记、多记。(5)责任心不强，记录时添加1组液体时记录1组液体入量，总结时只将记录的液量相加，而未按实入量计算，致使总结的入量与实际入量不符。特别是急诊手术，静脉通路已建立的患者，入手术室后重新输液，剩余药液弃去，与实际入量不准确，影响对病情的观察。(6)对患者出入量监控不严，出入量记录资料来源部分或全部依靠患者或家属提供。(7)呕吐物、汗液、痰液及伤口渗出液不易测量项目的漏记。（8)护士宣讲不够，患者及家属对记录出入量不够重视，陪护交代不清而错记、漏记。(9)未使用标准的容器，仅凭现成的无刻度用具，（如水杯、饭钵等）估计记录出入量；导尿的患者依赖尿袋上的刻度，不与实际进行评估，导致少记，多记。
4对策
4.1组织学习《护士条例》、《医疗事故处理管理办法》，提高护士的法律意识，强调护理工作的重要性、科学性，端正工作态度，以严谨的工作作风，实事求是的做好出入量记录。以免因认识不足违法违纪，惹祸上身引起医疗纠纷。
4.2认真落实核心制度，密切各班次之间的衔接。加强对护士相关业务培训，提高护士观察分析能力在记录过程中，针对护士素质参差不齐，不能及时预见病情发展及并发症，为诊断和治疗提供依据的现状，因人施教。
4.3完善出入量记录，提高记录准确率。（1）统一计量单位为毫升数（2）制订更科学、更准确的食物含水量表（3）针对外科特点制定专门的出入量记录表（4）使用计算器计算，两遍为准。为正确记录出入量提供依据。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量，准确记录液体输入量、排出量，尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去，应在记录表上及时注明并估计相应的出量，对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。呼吸道失水可根据患者的具体情况进行相应的测量或折算，如一般情况下，正常人呼吸道失水约350ml/d，如有呼吸道感染或气管切开则失水量增加［2］。
4.4使用标准的量具。一律使用有标准刻度的量杯或量桶。
4.5反复进行宣教，让患者及家属了解病情的严重程度，认识准确记录出入量的重要性，积极争取患者和家属的配合。一天中，患者摄入和排出的次数较多，护士不一定都在身边(特护除外)，需要患者及家属提供一部分资料。因此，操作前要向家属详细解释其目的、意义，向患者及家属发放纸笔、食物含水量表及出入量记录单，帮助他们掌握记录出入量的准确方法［2］。
4.6加大质量管理力度。科内有记出入量病例做到人人重视，责护、护士长、基础护理质控员做到心中有数，责护在下午下班前核实当班输液卡及白班记录情况，后夜班下班前核实全夜记录情况。质控员在记录第二天、出入量停记当天、病历归档前一天核实。护士长对个别护士个别班次督导检查把关。
参考文献
[1]严彩华,罗凤仪,基础护理学.湖北科学技术出版社.
[2]毛敏辉.准确记录液体出入量的临床意义和方法.河北医学,1998,4(1):81-83.