卢海玲(河南省濮阳市第三人民医院河南濮阳457000）
【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0207-02
【关键词】多发伤呼吸窘迫综合征
多发伤是指同一致伤因子作用下，机体有两个或两个以上的脏器同时或相继遭受损伤，其中至少有一处可危及生命[1]。我院于2004年2月至2008年12月收治多发伤46例，其中严重多发伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者9例。本文对9例多发伤并发ARDS的护理体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料本组多发伤并发ARDS患者9例，为我科2004年2月至2008年12月的住院病人，男7例，女2例，年龄24岁至65岁。
1.2受伤情况损伤部位２处３例，３处６例。以胸部损伤为主的５例，以腹部损伤为主的２例，以颅脑损伤为主的２例。入院时已发生休克的６例，处于休克代偿期的３例，手术６例。２例行气管切开术。
1.3治疗结果治愈6例，轻度残疾１例，死亡２例，死于多器官功能衰竭。
2监护措施
2.1抢救措施病人入院后即刻给予吸氧、建立静脉通路，快速输液、输血;留置尿管以观察每小时尿量;心电监护;床旁备气管切开包;有开放性伤口及时包扎止血;有骨折及时固定制动;需紧急手术者，积极做好术前准备，直接送手术室。
2.2密切观察病情变化严密监测体温、心率（脉搏）、血压、呼吸、CVP、血氧饱和度、末梢循环、每小时尿量、肝功能、肾功能、电解质及血气分析等；有颅脑损伤者，加强神志、瞳孔的观察；及时监测血气、血氧饱和度、呼吸、缺氧是否改善。如Pao2低于8.0kPa,PaCo2高于4.7kPa,则加大氧流量至4—5L/min，若呼吸情况仍不改善，且呈进行性呼吸困难、急促（超过28次/分）提示ARDS尚未得到控制，尽早行气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，本组病例7例行气管插管，2例行气管切开。
2.3呼吸道管理
2.3.1持续给氧呼吸模式为辅助呼吸或控制通气加呼气末正压通气(PEEP)、同步间歇指令通气(SIMV)加PEEP，Fio2为0.40至0.60，尽可能维持血氧饱和度高于0.95，血气监测满意后逐渐降低。PEEP压力从0.2kPa至7.5kPa开始，根据血气分析及临床表现调节PEEP压力，最高不超过1.5kPa，在降低Fio2时逐渐降低PEEP。
对于气管插管的病人为消除人机对抗，给予镇静药及骨骼肌松弛药，9例呼吸机支持治疗的患者因刚开始出现人机对抗，持续给予异丙酚0.3mg/(kg.h)至4mg/(kg.h)或咪达唑仑，0.01mg/(kg.h)至0.2mg/(kg.h)，缓慢静脉滴注。
当ARDS病人呼吸少于30次/分，Pao2/Fio2高于25kPa时，间歇使用呼吸机48小时至72小时，并动态观察病人血气分析结果，避免过早撤机致病情反复。逐渐调低潮气量和PEEP，根据病人情况适当逐次延长停机时间，如出现血压下降、烦躁不安、呼吸减慢、面色苍白、发绀者，迅速继续辅助呼吸。
2.3.2湿化气道有效排痰在呼吸机送气管道前端接一次性氧气雾化吸入装置，雾化器内置0.9%氯化钠无菌溶液10mL至20mL加α-糜蛋白酶5mg及庆大霉素4－8万单位，将分泌物湿化稀释，雾化后及时吸痰，嘱病人配合做咳嗽动作，将深部分泌物清除；气管切开者可将雾化液气管内滴入3－4ml/2小时，充分稀释痰液；吸痰前后予纯氧吸入2分钟至3分钟。本组病例使用此方法后均较易吸清痰液。
2.4预防并发症
2.4.1坠积性肺部感染鼓励病人多变动体位，指导其正确有效咳嗽咳痰，协助病人翻身，并进行有效拍背：病人侧卧面向护士，护士拱起手背由肺底向肺尖密密叩打，每次持续15至20分钟，每日3次，拍打时嘱病人配合咳嗽咳痰，亦可同时进行超短波肺部理疗，每次15分钟，每日3次。
2.4.2颅内压升高PEEP可增加上腔静脉压力，使颅内压升高，所以接受PEEP的病人头部应抬高30°或半坐卧位，以改善脑静脉回流，密切观察病人精神状态。对突然的精神变化应警惕是否因PEEP引起颅内压力的变化，并每4至6小时予纯氧吸入30分钟，以改善脑及重要脏器氧供。
2.5肾功能监测尿量直接反应动脉压力，动脉压力降低，尿量减少。应记录每小时尿量，并观察颜色、性状，监测血钾。若每小时尿量少于30ml或血钾>5.5mmol/L时即应通知医生。
2.6做好各种管道的护理胃管、胸腔闭式引流管、气管切开管、腹腔引流管、尿管、CVP管等要妥善固定，确保各种管道通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、引流量。发现异常及时报告医生。
2.7预防及治疗感染应用有效抗生素预防及治疗感染，尽量切断各种可能引起交叉感染的途径。对气管切开的病人应该一级隔离：室内设消毒、空气净化设备；气管内套管定期更换；吸痰管用闭浸泡在无菌生理盐水内备用。
2.8心理护理本组患者都有呼吸困难、使用呼吸机的痛苦、濒死感、休息不好，因而变得迟钝或易怒，我们对患者积极进行心理监护，多与病人沟通，协同家属，加强精神上的鼓励、使其保持最佳心理状态以配合治疗和护理，避免患者产生预感性悲哀、对抗情绪，必要时给予镇静药。本组患者都有不同程度的情绪问题，使用镇静药后都能配合治疗与护理。
3讨论
严重多发伤一旦并发ARDS在监护上必须全力以赴，全面熟悉病情，及时发现病情变化，及时处理。①采取紧急抢救措施；②严密观察病情变化；③呼吸道管理宜及早有效给氧，根据血气分析及临床表现调节PEEP压力；④保持呼吸道通畅，湿化气道有效排痰；⑤积极预防感染，尤其是坠积性肺部感染，要及时使用有效抗生素；⑥做好各种管道护理；⑦加强肾功能监测，做好休克护理；⑧加强心理护理，使病人保持最佳状态配合治疗和护理。本组6例治愈病人、轻度残疾1例均由于严格执行上述监护措施，取得了满意的治疗效果。
参考文献
[1]宋志方主编.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社，1999.422.