王力维(黑龙江中医药大学150040)
【中图分类号】R269【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0427-01
【摘要】目的探讨颅内血肿微创清除术配合中医药分期治疗中、重度高血压脑出血的临床效果。方法280例患者随机分为治疗组140例和对照140例,进行对比分析。结果治疗组总有效率明显优于对照组,死亡率亦低于对照组。结论颅内血肿微创清除术配合中医药分期治疗高血压脑出血是行之有效的方法。
【关键词】颅内血肿微创清除术中医药分期治疗高血压脑出血
1资料和方法
1.1一般资料总病例数280例,其中男152例,女128例,年龄26-85岁,其中26-50岁48例,51-65岁126例,66-75岁78例,75岁以上28例。所有患者均有不同程度的高血压，均经脑CT证实为脑出血。根据出血部位及多田氏公式计算出血量,底节区及脑叶出血:中等量出血（30-50ml）128例，大量出血（51-80ml）84例,极大量（>80ml)16例;脑实质出血破入脑室28例;原发脑室出血16例。小脑半球出血（>15ml）8例,其中破入脑室6例。合并脑疝病侧瞳孔散大26例。单针穿刺者204例，双针穿刺者68例,3针穿刺8例。术前意识状态按GCS评分:13-15分40例,9-12分86例,6-8分102例,3-5分52例。手术时间:发病6h以内手术者48例,6-24h手术者196例,大于24h者36例。280例患者随机分为治疗组(配合中医治疗组)140例,对照组140例。两组性别、年龄、出血部位、血肿体积、神经功能缺损评分、手术方法、时间等比较无统计学意义。
1.2治疗方法
1.2.1内科治疗两组患者均在常规治疗的基础上给予心电监护,吸氧,保持呼吸道通畅。给予20%甘露醇、甘油果糖、利尿药如速尿或配合10%血浆白蛋白脱水、降颅压、纠正脑水肿。稳定血压在相对安全范围。维持水、电解质和酸碱平衡,保护肾功能,以及保证营养,防止并发症和对症、支持治疗等。
1.2.2手术治疗均在局部麻醉下进行,穿刺成功后先从血肿周边抽吸,逐渐进入血肿中心抽吸,达到预定抽吸量后,用生理盐水反复冲洗。至冲洗液基本澄清后结束冲洗。血肿腔内注入尿激酶2万U,闭管连接引流装置。局部包扎固定。2-4h后开放引流。脑室出血者,行单侧或双侧脑室前角穿刺引流冲洗。血肿破入脑室者,先行积血较多的侧脑室穿刺,然后行患侧血肿穿刺冲洗引流。之后2-3次/d冲洗,冲洗后注入尿激酶2万U,3-4h后开放引流。引流时间,一般5-7d,必要时7-10d。
1.2.3中医药分期治疗所有入选病例于颅内血肿微创清除术后开始介入中医药治疗,结合西医病理变化基础和中医临床证候特点,将病情分为以下3个时期辨证治疗。
1.2.3.1术后早期(1-7d)急性期及脑水肿期证见头痛,烦躁,呕吐,偏瘫或失语,昏迷,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽搐,喉中痰鸣,面色潮红,发热,二便失禁,舌红苔腻,脉滑数。证属风阳上扰,痰瘀阻窍。治则:熄风豁痰,通俯化瘀,清心开窍。方药:镇肝熄风汤加减。水煎口服或鼻饲,1剂/d,2-4次分服。
1.2.3.2术后中期(7-21d)血肿清除或大部清除,脑水肿逐渐吸收期。证见头痛如锥刺，失语或语言蹇涩，口角歪斜，肢体偏瘫,神志恍惚或昏睡，舌红或边有瘀点或瘀斑，苔黄，脉弦涩。证属瘀血留著,瘀阻脑窍。治则:活血化瘀,化痰通络。方药:通窍活血汤加减。
1.2.3.3恢复期(≥21d)脑水肿消退,颅内高压缓解,患者病情稳定,进入恢复期。证见:肢体萎软,神疲乏力,面色少华,气短懒言,头昏肢麻,舌淡紫苔白,脉弦细或无力。证属:气虚血瘀,脉络不利。方药:补阳还五汤加减。
1.3疗效标准西医标准参照1995年中华神经科学会,中华神经外科学会制订的疗效标准。中医标准参照中华人民共和国卫生部?中药新药临床研究指导原则#中的相关标准进行评定[1]。
2治疗效果
治疗组:治愈47例,好转43例,总好转率65.00%,死亡49例,占35.00%。对照组:治愈62例,好转42例,总好转率74.29%,形成植物状态放弃治疗8例,占5.71%,死亡28例,占20.00%。两组总好转率比较(P<0.05)治疗组优于对照组,死亡率亦低于对照组。
3讨论
高血压脑出血最大的危害是脑出血形成的脑内血肿及其周围组织水肿所产生的“占位效应”,早期微创手术,尽可能在脑水肿形成前清除血肿,减轻脑出血后的脑水肿,能防止脑疝发生,降低死亡率。但临床上行颅内血肿微创清除术后,虽配以积极的西医内科治疗,患者的致残率仍然较高,可能与脑出血后在血肿的周围、相邻部位甚至远隔区域出现广泛的脑血流下降,引起持续的缺血性损害有关,因此,早期积极改善脑血流量非常重要。中医药配合微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血已经获得了明显的疗效,比术后单纯采用西医治疗有明显的优势[2]。临床上“中风”患者病情有明显的阶段性[3]，急性期以闭证多见，主要病机为风阳暴张,风火相煽,气血逆乱，痰瘀互结，上犯清窍。因此,急性期痰瘀、痰火(风火)闭阻，为标实证候。治则熄风豁痰,清心开窍，通腑化瘀。治疗以镇肝熄风汤为主加减,方中重用生大黄，既清肝降火，通腑涤痰，又活血化瘀，配以平肝熄风、化痰开窍、活血化瘀通络之品,共奏熄风开窍、痰化热清、腑通瘀畅之功,使脑脉通畅,清阳舒展,对脑细胞早期功能恢复及神志的改善有积极的促进作用。术后中期;血肿清除或大部清除,脑水肿逐渐吸收减轻,病情趋于稳定,以瘀血留著,瘀阻脑窍为特征。根据“血有蓄而结者,宜破之逐之”的理论,此期以活血化瘀为主,兼以熄风化痰,方用通窍活血汤为主加减,共奏活血化瘀、窍开神苏、腑肠络通之功。恢复期:此阶段多属本虚标实,重在本虚,临床又以气虚多见,标实则以血瘀为主,治则为益气活血通络,以扶正为重点。方以补阳还五汤为主加减,重用黄芪益气生阳,配以养血活血通络之品,共奏补气养血、活血通络之功,达到促进神经功能恢复的目的。
总之,该疗法能在血肿及时清除的同时,促进残余血肿的吸收,改善病灶周围微循环,纠正因缺血缺氧而造成的脑细胞形态、功能、和代谢上的紊乱,减轻因脑水肿和钙离子超载等因素造成的继发性脑损伤,对促进神经细胞功能的恢复,缩短病程,减少后遗症,提高患者的生存质量有着重要的作用,也为中西医结合治疗高血压脑出血的研究提供了方向。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则,1993:24.
[2]徐顺贵.醒脑开窍合活血化痰法治疗急性脑出血45例疗效观察.中国中医急症,2004,13(2):14-15.
[3]谈文峰.脑出血分期治疗思路与设想.中国中医急症,2002,11(3):45-46.