余小平1张超群2
（1湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007）
（2湖南中医药大学08级中西医结合硕士研究生湖南长沙410007）
【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0030-03
脑梗塞是各种原因导致脑动脉血管狭窄或闭塞后，引起相应部位的脑组织缺血坏死，又常称作缺血性脑血管病。属于中医学中“中风”或“卒中”、“偏枯”、“偏风”等病证的范畴。中医理论认为，“久病多瘀”，“血脉瘀滞”是临床各种慢性疾病的主要病机之尤其是缺血性心脑血管疾病，血脉瘀滞，更是其主要的病理环节。现代研究脑梗死要经历血栓的形成，脑组织缺血缺氧，能量代谢异常，血管内皮细胞功能异常，氧自由基动态失衡，线粒体呼吸功能受损，钙超载而细胞凋亡。现代研究活血化瘀类中药可改善内环境，阻止细胞凋亡，保护脑组织，恢复神经功能。应用活血化瘀通络法治疗缺血中风，多能取得良好的效果。现就其在中风病治疗中的作用和地位综述如下：
1脑梗死过程中瘀血的生成机制
现代研究80％的脑缺血患者是由于血栓因素引起。目前认为血栓形成是复合因素所引起的，其中血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。而此正相当于中医的血瘀证，指由瘀血导致的病症。瘀血，《说文解字》曰：“瘀，积血也”可见瘀血是指血液停积不行，它既包括离经之血不能返还于故道者，又有阻滞于正道的积血，后者现代称之血栓。气滞、气虚、寒凝、血热、痰浊瘀阻等病因导致血流不畅，滞而为瘀，客于经络，阻滞荣卫气血，清窍失养则神志不清；清窍受阻则口眼歪斜；瘀血阻卫，卫气失于行津布液，痰涎辘辘，顺口自溢；卫表失和则大汗淋漓；卫气失于贯膈司会厌或喑不能咽或语出蹇涩；卫气伤失于传送腑气则大便燥结或自遗；卫气行与膀胱渗利太过则遗溺，渗利不足则癃闭；气血不能条达则肢体或麻或木甚至萎废不用。中医也认为本病是宗气亏虚，不能灌心脉行气血于脑窍，失于主持视、听、言、动的基本功能，尤当峻补胸中宗气，助血上行。总而言之大气（包括卫气宗气等）亏虚是本病的基本病机。故王清任立补阳还五汤，补气活血通络。补气当然要补，然活血通络必不可少，观其组方四两黄芪除外，所有中药都是通络之品。清朝当时中风患者多以“因虚致瘀”，现代研究大多脑缺血患者是由于血栓因素引起，可以认为是“因瘀致虚”故可补气与活血化瘀等量齐观。可见瘀血是现代缺血中风所有症状的始动因素。中医认为瘀血不去，新血不生，气血不运，生机断无盎然之理。祛瘀是根据病因去除顽痰、死血、寒邪等致病因素，相当于现代西医的阻聚、降脂、改善微循环等；生新是指生新血，现代认为可以改善微循环，促进血管增生，重建侧枝循环，改善脑代谢，营养脑神经，促进神经修复。可见合理应用活血化瘀中药在中医治疗脑梗死过程中有着至关重要的作用。
2活血化瘀法治疗脑梗死的临床应用
活血化瘀被更多是为中医名家称之为活血消瘀。中药大体可分为和血、活血及破血药物。临床运用活血化瘀法治疗脑血管疾病需要根据患者体质强弱，病情轻重，病程长短，合理选择用药，和血类具有养血活血作用；活血类具有活血行血逐瘀作用；破血类，具有破血消瘀攻坚的作用。年老体弱者不宜应用峻猛之药，而应选用性味平和之品。应用破血逐瘀药，可通过适当配伍，结合患者体质，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施。缺血性脑血管病，血压不高，无肝阳上亢症状者，多属元气亏虚，血脉瘀阻，发病即应大剂甘温活血治之；肝阳上亢症状突出者，治应柔肝熄风、活血通络。和血，如丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤等，作用温和，无出血之敝；活血类具有活血行血通瘀作用，如川芎、元胡、蒲黄、三七、乳香、没药等；破血类，具有破血消瘀攻坚的作用，如水蛭、地龙、三棱、莪术等。年老体弱者不宜应用峻猛之药，而应选用性味平和之品。应用破血逐瘀药，可通过适当配伍，结合患者体质，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施。缺血性脑血管病，血压不高，无肝阳上亢症状者，多属元气亏虚，血脉瘀阻，发病即应大剂甘温活血治之，口服补阳还五汤或静滴参脉注射液、灯盏细辛注射液等；肝阳上亢症状突出者，治应柔肝熄风、活血通络。常用秦艽、天麻、葛根、川芎、白芍、当归、红花、桃仁、钩藤、鸡血藤、川牛膝、生地等组方治之。静脉用药香丹注射液、血栓通注射剂、川芎嗪注射液等。现代研究活血化瘀中药具有抗血小板粘附、聚集和释放的作用，能增强纤溶蛋白的溶解活性而防止血栓；能减少外源性脂质的吸收，抑制体内脂质的合成，促进血脂的转化与清除，影响肠肝循环加速其排泄；此外还有解除血管痉挛，扩张肢体血管，增加脑血流量，改善微循环的作用。
3单味活血化瘀中药治疗脑卒中的现代研究
另外中医治疗脑梗死在辨证论治的基础上多加活血通络之品如下：
水蛭：味咸，色黑，气腐，性平。为其味咸，故善入血分；其原为噬血之物故善于破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血不伤新血。其有效成分水蛭素可抗血小板聚集、抗血凝、扩张血管。研究重组水蛭素对大鼠脑出血神经细胞凋亡的干预作用，结果发现水蛭素显著减少了脑出血(ICH)后TUNEL阳性细胞数及caspase-3免疫反应性(IR)细胞数，并减轻大鼠神经功能缺损。目前尚未见文献报道水蛭素本身具有抗细胞凋亡作用，故认为水蛭素(RH)是通过抑制ICH释放的凝血酶而产生抗凋亡作用。实验中RH减轻了大鼠神经功能缺损程度，并不全是因为细胞凋亡减少所致，可能还与水蛭素减轻ICH后的脑水肿及炎性反应有关[1]。张尉华等[2]通过实验性大鼠脑出血模型研究水蛭素对脑出血后神经组织的保护作用也得到相同结果，血肿形成后周围组织Caspase-3mRNA的表达在2d达高峰，而Caspase-3表达则在出血后2-3d达到峰值。Caspase-3是细胞凋亡蛋白酶级联反应的必经之路。多种刺激因素启动的信号激活Caspase-3，使胞质、胞核及细胞骨架的重要蛋白质降解失活，导致细胞发生凋亡。可能导致脑出血后细胞凋亡的因素包括机械性损伤、继发性缺血、炎症和化学损伤等。血液凝集过程中产生的大量凝血酶不仅可诱发神经细胞水肿而且有直接诱导凋亡的毒性作用[3]。水蛭素是凝血酶特异性抑制剂，对凝血酶具有高度亲和性，通过与凝血酶的纤维蛋白结合位点相结合，抑制其生物学效应。体外研究结果表明，水蛭素可抑制凝血酶介导的培养细胞凋亡[4]。脑出血后局部应用水蛭素不仅可减轻脑出血后的组织水肿，并且抑制神经细胞凋亡，从而减轻脑出血后的神经组织损伤。
丹参(Salvia)许多研究认为，细胞凋亡时，线粒体发生一系列与细胞凋亡密切相关的变化，包括形态和功能的转变，其中以线粒体膜通透性转化孔(permeabilitytransitionpore，PTP)的开放尤为重要。PTP开放可引起线粒体膜电位(mito-chondrionmembranepotential，MMP)下降，呼吸链断裂，诱导细胞凋亡和死亡。丹参素是中药丹参的有效活性成分，具有抗缺血缺氧、抗自由基、抑制细胞内ca升高等作用，庞鹤等[5]以培养SH—SY5Y神经细胞的缺氧／缺糖为模型，模拟脑缺血性损伤。表明缺氧／缺糖2h时，模型组的线粒体活性和线粒体膜电位(MMP)水平较对照组显著性降低，提示缺氧／缺糖可能导致SH-SYSY神经细胞的线粒体损伤，线粒体通透性增加，线粒体活性和MMP也随之下降，并随缺氧／缺糖损伤时间的延长而变化，提示线粒体氧化磷酸化功能障碍随缺氧／缺糖时间的延长而加重。而丹参能够有效抑制缺氧／缺糖对线粒体的损伤，稳定MMP，改善缺氧／缺糖损伤所至的线粒体氧化磷酸化功能障碍，调节细胞能量代谢，从而抑制神经细胞凋亡的发生。刘耀东[6]研究发现丹参的有效成分丹参素具有改善微循环，改善缺血区的侧支循环，抵抗脑血管痉挛，抑制血管壁的通透性，改善血液流变学及清除自由基，能保护脑组织免受缺血、缺氧的损害；减轻脑水肿，降低颅内压，促进脑新陈代谢，能够为生命活动提供高效能量；减少神经细胞损伤，改善脑细胞代谢功能，防止再灌注损伤；可延长半暗带治疗时间窗；还有抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌有抑制作用；对中枢神经系统有镇静作用。
三七(Panaxnotoginseng)三七性温，味甘、微苦。其活性成分为三七皂苷、黄酮苷、寡肽等。三七对血液有双向作用，如有抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，并使全血黏度下降，还可缩短凝血时间，降低毛细血管通透性；尚有补血作用，能增强造血功能，抗脂质过氧化、抗动脉粥样硬化、对急性脑出血有保护作用。三七通舒胶囊是提取中药三七有效成分三七皂苷研制而成的中成药，陈雪萍等[7]在体外模拟脑缺血再灌注诱导的神经元损伤并利用三七通舒胶囊进行于预，结果表明，三七通舒胶囊能改善神经元的存活，有效维持细胞形态，具有神经保护作用，可显著抑制脑缺血再灌注诱导的神经元细胞凋亡。顾萍等[8]研究大鼠实验性脑出血模型中神经细胞凋亡发生的规律以及与Bcl-2表达的关系，观察三七总皂苷对出血性脑损伤的保护作用。结果显示，细胞凋亡参与了脑出血后神经细胞的继发损伤过程，Bcl-2有抑制细胞凋亡的作用，三七总皂苷可以增高脑出血后Bcl-2的表达，对脑组织具有保护作用。
蜈蚣：味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。且其节节有脑，乃物类之异者，是以性能入脑，善理脑髓神经，使不失其所司，经络中风，口眼歪斜，手足顽麻皆宜选用。蜈蚣具有调节脂代谢、改善血液流变学、降低血脂、增强心肌抗氧化能力及保护心肌免受脂质过氧化损伤的作用，可保护血管内皮细胞免受损伤，有效防治动脉粥样硬化的形成，改善心肌缺血，增加冠脉血流量[9]。现代研究证明采用高脂饲料喂法造成动脉粥样硬化家兔模型，以观察蜈蚣水提物抗动脉粥样硬化作用。结果表明蜈蚣可升高血清NO水平，降低内皮素水并抑制平滑肌细胞分裂、增殖。从而起到抑制试验性动脉粥样硬化的作用。陈少鹏等[10]。研究表明蜈蚣纤溶酶具有抗血栓作用。
4结语
活血化瘀药在增加心脑血管血流量，抑制或减轻过氧化反应，改善脂质代谢，减轻内皮细胞损伤，抗血小板凝集和对斑块的消退等方面均有显著作用。有利于改善缺血脑区的血液循环，改善脑组织缺氧，减轻脑组织炎症反应的水肿，其中破血药对血管壁的直接扩张作用最强，另外还有钙拮抗作用。多重的作用机制反映了活血化瘀中药可以把抑制心脑血管病多个病理环节，注重多层次、多环节、多靶点的整体调节，恢复机体自我调控能力，在多个环节上防止心脑血管疾病。虽对具体发病某个环节的作用如溶栓、抗凝、抗血小板活化等不如西药，但其整体调节作用，对脑血管病的长期预后则可能具有潜在的优势，显示出独特的优越性。
活血化瘀是中医的一个重要治法之一，近年来在应用脑缺血方面的研究取得可喜的成果，但是活血化瘀的方药成分复杂，一种功能往往是多种成分相互作用的体现，许多的机理目前仍不清楚，今后的研究要从中医的本身规律出发，充分利用新技术，新方法，加强临床和基础实验的药理研究，尤其是人体内状态下的研究，建立能能复制的中风模型，将进一步探索中医活血化瘀方药治疗中风的机理。
参考文献
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