黄敏(贵州省兴义市人民医院妇产科贵州兴义562400)
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0067-01
1、在腹腔镜下输卵管切开术中应用垂体后叶素注射
将2008年6月-2010年12月我院妇科未破裂输卵管妊娠患者50例，均行腹腔镜下输卵管切开术，在腹腔镜下输卵管切开术中应用垂体后叶素注射，能减少术中出血，缩短手术时间并减少持续性宫外孕等并发症的发生。异位妊娠是妇科常见的急腹症，其发生率约占妊娠总数的2%，且有逐年明显增加的趋势，其中约95%以上的为输卵管妊娠。近年来由于患者意识的提高及检查技术的进步，绝大多数的异位妊娠都能够得到早期诊断。在输卵管妊娠手术中采用垂体后叶素在患侧宫角及输卵管系膜两点注射50例未破裂的输卵管妊娠患者，均利用腹腔镜进行诊断及输卵管切开术，
①手术方法患者取膀胱截石位，常规腹部及会阴部皮肤消毒后铺无菌巾，插入16号双腔导尿管。在脐部穿刺注入CO2气体建立气腹后，置入10mm腹腔镜，在下腹两侧分别放入5mm穿刺套管，经套管放入手术器械开始手术。在确诊输卵管异位妊娠后，将一根长针由患侧腹壁进针入腹腔，腹腔外接注射器，在患侧宫角及该侧输卵管的少血管区的系膜内，将垂体后叶素(生理盐水稀释至5g/L的浓度)分别注射各3mL。将输卵管妊娠部位沿输卵管的纵轴切开管壁，常见胚胎混合血凝块形成一类似包膜完整的组织块，以水慢速地沿假包膜外缘冲刷，可将组织块完整剥离出，将组织块取出腹腔。输卵管切缘或管腔内活动性出血者，电凝止血，对于盆腔有疏松粘连者可先行粘连松解术，腹腔内有积血者可先清除积血。
若术中发现有盆腔炎症者可术后加强抗感染治疗。术后嘱患者避孕，下一次月经干净后3～7d给予输卵管通液术，以了解患侧输卵管通畅情况。指导患者早期计划妊娠，提高宫内妊娠机会[3]。
②异位妊娠是妇科常见急腹症，诊治不及时可危及患者健康及生命，近年来其发病率有不断上升的趋势。输卵管妊娠的手术治疗既往常采用患侧输卵管切除术，这种手术是否对患者的卵巢功能的造成影响至今仍有争议。尽管输卵管切除术在短期内不影响卵巢体积，但却降低了同侧卵巢的储备功能，可能影响了卵巢的血液供应和超排卵效果。因此认为临床上对有生育要求的输卵管妊娠患者，应尽可能地选择保守性手术(即输卵管切开术)，保留患侧输卵管。但和输卵管切除术相比，输卵管切开术存在着术中难于止血及术后发生持续性宫外孕的风险。随着腹腔镜技术的广泛开展，未破裂型输卵管妊娠多采用腹腔镜手术治疗，并且有研究证明，在无不良病史无输卵管粘连的输卵管妊娠患者中，腹腔镜手术有利于保护术后输卵管的生殖状态。对于未破裂型输卵管妊娠采用腹腔镜下输卵管切开术治疗，由于囊胚生长发育时绒毛向输卵管肌层侵蚀，而输卵管肌层血管丰富，如此时滋养细胞活力较高，患侧输卵管切开取胚后容易出现囊胚附着部位的出血，对于这种出血常采用局部电凝止血和缝合止血。输卵管创面的电凝止血影响术后患侧输卵管的修复并破环该手术后输卵管的功能，因此减少术中的输卵管的电凝对保护输卵管的生殖状态也是十分重要的。由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，及子宫动脉在宫角处的分支——输卵管支。因此，输卵管切开术中，应用垂体后叶素可以达到有效止血的目的，既减少了出血量，又创造了利于镜下缝合清晰的手术视野，减少了输卵管电凝止血的机会，缩短了手术的时间。
由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，及子宫动脉在宫角处的分支——输卵管支。因此，本研究证实，输卵管切开术中，可以达到有效止血的目的，既减少了出血量，又创造了利于镜下缝合清晰的手术视野，减少了输卵管电凝止血的机会，缩短了手术的时间。但同时观察到，在患侧宫角及输卵管系膜处两点分别注射垂体后叶素比患侧输卵管系膜无血管区单点注射垂体后叶素有更好的优势，因为前者能使供应输卵管的两重血管收缩，减少了供应输卵管的绝大部分血液，起到更好的止血、减少输卵管的电凝和缩短手术时间的作用。
2、垂体后叶素注射在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用
①手术方法：腹腔镜下肌壁间肌瘤在肌瘤周围注射稀释的垂体后叶素6IU电凝钩切开子宫浆膜层及肌层达瘤核，大抓钳钳夹瘤体向外牵拉，逐步将瘤体剔除。残端若有渗血电凝止血，子宫切割器将肌瘤粉碎分次取出。
②效果分析：对年轻、有生育要求的手术均在腹腔镜下顺利完成，未中转开腹，术中出血50～250ml，术后8～24h下床活动，1～2天肛门排气并进饮食，术后住院时间3～7天，无术中及术后并发症发生。2例子宫肌瘤剔除因瘤体大接近子宫内膜，剥离创面大，出血多，手术失败中转开腹完成手术后恢复好。
③对于年轻患者，肌瘤剔除术可以保留子宫、保留生育功能，以利于日后妊娠分娩，部分生育后子宫肌瘤患者保留子宫的愿望也非常强烈，害怕子宫切除后出现生理上改变，如衰老、性生活改变及肥胖等。垂体后叶素对平滑肌有尉烈收缩作用，尤以对血管及子宫肌层作用更强。故可减少肌瘤捌出术中的出血量。采用垂体后叶素后出血量明显少于不用者。由于官体注射垂体后叶素后即可手术，剔除后瘤腔亦无明显出血．可吸收线缝合时组织清晰可辨。因垂体后叶素在体内维持作用时间为20～30rain，为防止术后瘤腔内渗血致血肿．由于垂体后叶素可收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌，致内脏循环量减少，故商血压、冠心病、心力衰竭、肺心病忌用。肌壁间中等大小肌瘤以垂体后叶素注射后剔除为好，而浆膜下巨大肌瘤、变性的肌瘤剔除以使用止血带为好(变性肌瘤的血供差)。因宫颈肌瘤作全子宫切除术而影响常规操作时，可用垂体后叶素注射后先剜出瘤体，恢复局部解剖后切除子宫，避免损伤周围组织，减少出血。较大宫颈肌瘤(直径10～18cm)，采用此种方法，术中出血量仅少。垂体后叶素用于肌瘤剔除术确实可减少出血，缩短手术时间。
垂体后叶素有使血压升高的不良反应，对于冠状动脉疾病、高血压、心衰竭及肺心病患者禁用。本研究中，我们严格掌握使用的指征，研究组患者术中均血压稳定，无一例出现异常升高、心动过缓及迟发性出血等不良反应发生。
垂体后叶素同样可用于腹腔镜下子宫次全切除及子宫全切除术中，在妇科腹腔镜手术中子宫动脉行支的处理、肌瘤瘤蒂血管及供应肿瘤血运的有效阻断是手术成功的关键，随着腹腔镜技术的不断完善，越来越多的开腹手术被腹腔镜手术替代，其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧。现在,微创手术逐步开展，但镜下止血技术与缝合技术不成熟，根据我们的经验,妇科手术中适当运用SMC结可垂体后叶素在妇科手术中的应用，降低镜下手术难度，减少医疗费用，为腹腔镜手术推广提供了条件。