李艳艳李月春(审校)（内蒙古包头市中心医院神经内科住院部TCD室014040）
脑血管储备[1-3](cerebrovascularreserve，CVR)又叫脑血流储备、脑血液动力学储备等，是指在生理或病理因素刺激下，脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(Bayliss效应)，维持脑血流稳定或调控脑血流量以适应脑功能的需要。是脑梗死发生的独立危险因素[4]。目前临床上评价CVR功能有多种影像学技术。常用的技术包括：正电子发射计算机体层摄影术、单光子发射型计算机体层仪扫描(Singlephotonemissioncomputertomography，SPECT)、氙气-CT、CT灌注成像和磁共振成像等。但由于这些检测方法大都费用昂贵而且对设备及操作要求较高，临床上广泛应用受到一定限制。而经颅多普勒超声(TranscranialDoppler，TCD)作为一种非损伤性超声检查，可以测定颅内大动脉的局部血流速度和方向，间接反映脑血流量而被用来评价CVR功能，因其简便、无创、费用较低、可重复等优点已广泛应用于临床。
1.评价脑血管储备功能机制
自1982年Aaslid等开创TCD探测脑底大动脉血流速度以来，大量试验和临床实践中采用TCD对CVR功能进行评价。其机制：通过CO2试验改变动脉血和细胞外液中的CO2分压，或通过乙酰唑胺激发试验抑制碳酸酐酶，脑小动脉等阻力血管收缩或扩张，改变脑循环阻力，使脑血流量发生改变。在脑底供血动脉管径不变的前提下，按照Poiseuille定律表现为血流速度增快或减慢，TCD探测到的血流速度变化，代表了脑血流量的变化。和基线血流速度比较，该过程中血流速度的变化量可代表脑血流量的改变，脑底大动脉血流速度可以间接反映脑血流量，可通过测得血流速度的变化来定量检测脑血管储备功能。
2.脑血管储备功能的评价方法
使用TCD结合血管扩张激发试验来评价血管储备能力的研究由来已久，常用的方法包括:吸入CO2、静脉注射乙酰唑胺、屏气试验及增加生理无效腔来产生高碳酸血症引起脑血管扩张，通过上述方法检测基础状态的初始灌注和脑血管扩张刺激后灌注参数之间的变化，可评价脑血管扩张储备。通过过度换气导致低碳酸血症引起脑血管收缩，可以评价脑血管收缩储备[6]。目前DWL公司的QL软件可监测呼气末二氧化碳分压，结合以上方法监测CVR，并且可以定量分析脑血管储备功能[7]。
3.脑血管储备功能检测的意义
脑血管的功能储备也即其自动调节功能，脑血管管径大小随管腔压力的变化而变化，脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）在一定的脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）范围内保持稳定。Schmidt等[8]通过对动脉血压(BP)和TCD血流参数指标的相关分析发现:非侵袭性脑自动调节指标(nMx)与侵袭性自动调节指标(Mx)相关(r=0.09，P<0.001)，提示脑自动调节状态(SCA)是可以通过TCD评估的。Lewis等[9]发现通过TCD监测大脑中动脉流速(Vmca)来评估CPP，较采用颈内静脉血氧饱和度(SjO2)监测更为可靠。Traon等[10]图采用TCD对高血压病人的脑血流状态进行监测，发现在脑自动调节失代偿的情况下，如果不及时纠正，BP和CPP变化均可导致脑继发性低灌注、脑缺血、脑水肿和脑梗死。
4.TCD评价的CVR应用价值：
脑血管储备功能的检测广泛应用于临床[25-27]；（1）评价颈动脉狭窄、闭塞的脑血流动力学，进而预测缺血性脑血管事件的发生率；（2）进行颈内动脉内膜切除术前、术后评价。（3）比较Willis环各部分的自动调节和侧枝循环功能；（4）预测卒中后痴呆。许多文献报道TCD测定VMR可作为早期痴呆诊断和评估的辅助工具，并为其预后提供客观指标。（5）对于临床治疗、疗效的评价。(6)脑内大血管病变脑血管反应能力的研究[28-29]。目前CVR的TCD评价技术还存在许多问题，广大临床医生对CVR的重要性认识不足，再者目前尚无统一方法准确、简便、连续的监测CVR的变化，这也限制了CVR检测的临床应用。而且国内有关CVR功能的报道相对较少，同时由于种族、试验方法的不同，所得结果也不同，因此，有必要建立国人CVR功能评价的正常参考值，为CVR功能应用于临床提供一定的指导及帮助。
5.展望
TCD作为一种非损伤性超声检查应用于临床已有多年的历史，TCD可以无创性监测颅内大动脉血流速度间接反映脑血流量，通过CO2分压来评价脑血管储备功能，是脑血管疾病预测、诊断、预后以及随访的有效手段。由于TCD无创性和经济性，可反复通过脑血管的血流速度测定和频谱分析，能较客观的反映出脑储备功能的改变，可以对脑血管病尽早进行临床诊断及治疗，改善预后。由于TCD对脑梗死(尤其是颈内动脉疾病并发症)的意义不断被发现，对医务工作者诊断、治疗以及判断预后有很大帮助，也指导我们向更新、更广的领域扩大前瞻性病例数研究脑血管反应性的临床价值。
参考文献
[1]VernieriF.PasqualetiP.MatteisM,etal.Effectofcollateralbloodflowandcerebralvasomotorreactivityontheoutcomeofcarotidarteryocclusion[J].Stroke,2001,32:1552-1558.
[2]SterzerP，MeintzschelF，RoslerA,etal.Pravastatinimprovescerebralvasomotorreactivityinpatientswithsubcriticalsmall-vesseldisease[J].Stroke，2001，32:2817-2820.
[3]姜帆,脑储备能力评价参数概述及对比[J].国际内科学杂志,2009,36(3):161-163.
[4]GurAY,BovaI,NornsteinNM.Isimpairedcerebralvasomotorreactivityapredictivefactorofstrokeinasymptomaticpatients[J].Stroke,1996,27:2188-2190.
[5]CrouseJR，GoldbourtU，EransG，eta1.Arterialenlargementintheathemsclemsisriskincommunities(ARIC)cohos.invivuqutmtifi.cationofcarotidarterialenlargement[J].Stroke，1994，25(7)：1354一1359.
[6]贾艳红，李月春，张京芬.TCD评价的脑血管储备功能的临床应用价值.医学综述，2009,9:2819.
[7]高庆春.经颅多普物超声在脑血管储备功能评价中的应用[J].中国卒中杂志，2008，3(1)：19-21.
[8]SchmidtB，CzosnykaM，RaabeA，etal.Adaptivenoninvasiveassessmentofintracranialpressureandcerebralautoregulation[J].Stroke2003,34(1):84-89.
[9]LewisS,WongM，MyburghJ，etal.Determiningcerebralperfusionpressurethresholdsinsevereheadtrauma[J].ActaNeurochir(Wien)1998，71(Suppl):174-176.
[10]TraonAD，Costes-SalonMC，GalinierM，etal.Dynamicsofcerebralbloodflowautoregulationinhypertensivepatients[J].NeurolSci,2002,195(2):139-14.
[11]GurAY,BornsteinNM.TCDandtheDiamoxtestfortestingvasomotorreactivity:clinicalsignificance[J].NeurolNeurochirPol,2001,35(Suppl3):51-56.
[12]TelmanG,KouperbergE,NiteckiS,etal.Cerebralhemodynamicsinsymptomaticandasymptomaticpatientswithsevereunilateralcarotidstenosisbeforeandaftercarotidendarterectomy[J].Europeanjournalofvascularandendovascularsurgery,2006,32(4):375-378.
[13]王艳玲，华扬，脑血管储备功能与经颅多普勒超声临床应用[J]中华医学超声杂志，2010,7（10）：70-71.
[14]VernierF,PasqualettiP,MatteisM,etalEffectofcollateralbloodflowandcerebralvasomotorPeactivityontheoutcomeofcarotidocclusion[J]Stoke,2001,32(7):1552-1558.