魏征樊丽超田菲菲（沈阳市胸科医院辽宁沈阳110002）
【中图分类号】R86【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0055-02
【摘要】目的观察小脑延髓池穿刺注药治疗结核性脑膜炎（TBM）的疗效，并评价该方法与腰大池穿刺注药治疗结核性脑膜炎的疗效差异。方法将40例结核性脑膜炎患者随机分为观察组和对照组，2组均采用常规抗结核治疗（HRZE方案），观察组在此基础上，在CT引导下行小脑延髓池穿刺注药。对照组在常规抗结核治疗的基础上，行腰大池穿刺并鞘内注入等量药物。4周后对2组患者的症状、体征和脑脊液的常规、生化指标进行评价。结果小脑延髓池穿刺注药在改善结核性脑膜炎患者症状、体征和脑脊液常规、生化指标方面优于腰大池穿刺引流注药（P＜0.05）。结论CT引导下小脑延髓池穿刺注药治疗结核性脑膜炎优于腰大池穿刺注药，是治疗结核性脑膜炎的一种有效、安全的方法，值得临床推广。
【关键词】小脑延髓池穿刺腰大池穿刺鞘内注药结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑，是肺外结核死亡率最高的一种疾病，目前临床上多采用抗结核药物联合腰大池穿刺注药治疗，但其疗程长，疗效慢，患者不易接受。我院在常规抗结核治疗的基础上，在CT引导下行小脑延髓池穿刺引流注药治疗结核性脑膜炎，取得了满意疗效，现报告如下：
1对象和方法
1.1研究对象选自2003年—2010年沈阳市胸科医院结核内科住院患者40例，男22例，女18例；年龄20-54岁。均为初治患者，符合《现代结核病学》结核性脑膜炎诊断标准。主要临床表现：头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜刺激征、伴或不伴意识障碍、尿潴留、肢体肌力下降、颅神经损害等，病程10—35天，脑脊液压力170—350mmH2O,脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变。CT或MRI示不同程度脑室扩大，甚至有梗阻性脑积水。病程中查到结核菌，两组患者年龄、性别经统计学分析差异无显著性（P<0.05）。
1.2研究方法入选的40例患者随机分为观察组和对照组，两组均予常规抗结核方案治疗：异烟肼0.7g1次/日静点；利福平0.45g1次/日口服；吡嗪酰胺0.75g2次/日口服；乙胺丁醇1.0g1次/日口服；地塞米松5mg1次/日静点；常规应用营养脑细胞药物、疏通脑血管药物、保肝药物、调节免疫力药物、脱水剂、利尿剂等对症治疗。
在常规治疗的基础上，观察组在CT引导下行小脑延髓池穿刺注药（异烟肼100mg、阿米卡星50mg、地塞米松3mg），每周2次。CT引导下行小脑延髓池穿刺操作方法：①向患者和家属说明检查意义及配合事项，签署知情同意书。②患者取侧卧位，颈部略弯曲，头下垫以小枕，使小脑延髓池与脊髓位于同一平面。③CT定位后，操作者用左手拇指摸清枕外隆凸与第2颈椎棘突间之凹陷，右手持针，于其间连线之下2/5上界刺入，沿眉弓与外耳门连线平行之正中方向缓慢刺入，一般针尖进入3.5cm后，每进0.5cm宜将针芯取出一次，直至有脑脊液流出。④引流脑脊液留取标本后，注入异烟肼100mg、阿米卡星50mg、地塞米松3mg。对照组同样在常规抗结核治疗基础上，行腰大池穿刺注药，引流量和鞘内注药同观察组。
1.3观察指标患者一般状态、临床症状、体征、脑脊液常规和生化指标。
1.4统计分析统计方法：采用SPSS18.0进行统计分析，采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.140例患者穿刺均成功，观察组和对照组意识状态、临床症状和体征均有好转，但观察组效果明显优于对照组，尤其是头疼减轻明显，呕吐迅速改善，意识状态快速恢复，脑室扩大者复查头CT发现脑室明显缩小。
2.2脑脊液结果观察组在改善脑脊液方面要优于对照组，P＜0.05。
3讨论
结核性脑膜炎是一种致死性很高的中枢神经系统感染性疾病，多隐匿起病，骤然加重，致残和致死率明显高于其他疾病，因此及时有效的治疗手段对结脑病人的康复至关重要。
本研究在常规抗结核治疗的基础上，在CT引导下行小脑延髓池穿刺引流，并注入异烟肼、阿米卡星和地塞米松治疗结核性脑膜炎疗效显著，其优点在于：①小脑延髓池穿刺引流使颅内炎性渗出物及时排除体外，减少了对脑组织的刺激。②CT引导下行小脑延髓池穿刺引流注药使药物以更大浓度直接作用于脑干和小脑下区。③小脑延髓池穿刺注药能使药物更快，更大浓度作用于边缘区域，有利于边缘带病灶的快速恢复。④腰大池穿刺给药时，药物的扩散方向与脑脊液循环的方向相逆，在向脑部扩散的过程中，不断的被软脑膜吸收，到达颅内时的药物浓度和所需时间与小脑延髓池穿刺给药有明显差异，疗效明显减低。⑤小脑延髓池穿刺注药部位距基底池较近，药物可迅速扩散至此池内，抗结核药物和激素可改善上述血管的炎性综合征，很大程度上降低了脑栓塞的发生。⑥阿米卡星为不易通过血脑屏障的药物，通过CT引导下的小脑延髓池穿刺给药使药物迅速达到有效的治疗浓度，可以迅速到达脑膜，并且与异烟肼有协同作用，防止异烟肼耐药的发生。
通过本研究发现，在下列情况下更适合小脑延髓池穿刺注药：①脊髓或脊椎病变造成脊髓蛛网膜下腔有梗阻者。②腰穿局部有感染者。③腰骶部畸形不易腰穿者。④反复发作，脊髓受压，蛛网膜下腔粘连梗阻者。
综上所述，CT引导下小脑延髓池穿刺注药法，在严格掌握操作规程和适应症的条件下，是治疗结核性脑膜炎的安全、有效的治疗方法，具有一定的社会效益，值得临床推广。
参考文献
[1]严碧涯.结核病学[M].北京：北京出版社，2003:124.
[2]谢惠安，阳国太，林善梓等.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000:216.