汪东（广元市第四人民医院手外科四川广元628001）
【摘要】目的报道我院对114例特殊类型断指再植的方法及临床疗效。方法通过对特殊类型断指再植的114例患者（125指）的临床资料、手术方法、术后处理的分析，提出特殊类型断指再植的特点，以及手术和术后的处理要点。结果114例125指上述断指再植,存活116指,存活率93.18%.外形及功能均较满意。结论特殊复杂类型断指再植经针对性手术方法，多数断指能恢复良好的外形及功能。
【关健词】断指特殊类型再植处理要点临床分析
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0084-02
随着社会多种机械化的不断，由机械和各种原因引起手指离断损伤呈逐渐增高趋势。手部因其特殊性功能极为复杂，任何假体都无法代替其功能。所谓特殊类型的断指，是不同于一般条件较好，指数不多，伤情单一，再植难度相对较小的常规再植手术；而主要是包括小儿手指离断、末节手指离断、撕脱性离断、双手多指离断、手部多平面离断及手指脱套性离断等。因此，对手指离断伤患者，不论任何原因都应尽量争取再植手术，以最大限度恢复手部的功能。我院自2010年3月至2012年5月共共施行断指再植356例，其中114例125指特殊类型断指再植存活116指,存活率93.18%.经再植手术和术后功能锻炼，临床上取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
本组共114例125指，其中男性102例，女性12例，年龄4-60岁，其中拇指旋转撕脱性离断断指14例,小儿断指13例,末节断指45例,1指多节离断断指4例,双手多指离断断指7例及手指脱套性断指31例.受伤至急诊手术时间2-12小时。
2手术方法
采用臂丛麻醉。冲洗后碘伏原液(含碘0.5％)消毒。显微镜下清除污染物及坏死组织，判断断指远、近断端各种组织损伤情况，初步确定再植的手术方法。
(1)末节断指再植再植程序为：固定指骨-&pide;缝合肌腱一吻合指神经_+吻合指静脉一吻合指动脉。末节离断端在16倍显微镜下用11个0号线缝合，不用血管夹。在指腹寻找血管，吻合动脉；在指背侧方寻找静脉并吻合。甲根弧影缘以远难以找到血管时，用远侧静脉与近端动脉吻合，或只做动脉吻合，远端切开引流，或吻合双动脉。术后抗凝、扩张血管、肢体保暖。
(2)指多节离断再植：多指或单指多平面离断的处理原则是在无血条件下先对远侧节段断指施行再植，然后再植近侧端，以完成多指多平面再植。为了加速多指多平面的断指再植，减少断指缺血时间，应根据技术力量及手指节段离断的数目分组施行再植。做到合理安排，有机配合，密切协作，可尽快完成再植术。本研究病例中l例双手离断便是4个断端同时清创处理，大大缩短了手术时间。多平面断指需要2部显微镜。
(3)小儿断指再植：小儿断指再植方法与成人相似，由于小儿处于生长发育阶段，组织损伤后其修复及代偿能力强。术中要注意尽量保护健康组织，骨骺及关节，精细地修复肌腱，吻合血管。术后要牢靠制动，常规使用镇静药物，预防小儿哭闹，以配合治疗。
(4)拇指撕脱性离断再植：拇指旋转撕脱性离断造成拇长伸、屈肌腱，血管及神经从近端撕脱较长，难以直接缝合修复。可采用示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位修复拇长屈肌腱。血管、神经的修复基本有3种术式：（1）缩短指骨直接吻合血管、神经。（2）静脉、皮神经游离移植桥接拇指血管神经。（3）邻近手指血管神经转位吻合。即采用邻指非优势侧指动脉、神经及指背静脉转位，具有血管吻合通畅率高，感觉功能恢复好的优点。
(5)双手多指离断再植：再植时要组成合理的手术人员梯队，根据伤情选择原位或移位再植。注意指体冷藏，植一指取一指；按拇指→示指→中指→环指→小指的排列顺序施行再植。尽量多地缝接血管及神经，力争全植全活。术后严密观察再植指血运，及时处理。
(6)手指脱套性离断再植：此类断指多为末节骨折而皮肤于近节离断。再植时将离断指体侧方切开，在手术显微镜下彻底清除挫伤失活的组织，探查血管、神经损伤情况，对有损伤的血管均予切除，同时用肝素钠溶液灌注动脉，结扎损伤的分支，观察静脉回流情况，判断是否选择再植。
3结果
本组114例患者的125指成活116指，成活率达93.18％。４例患者有7指出现动脉血管危象，观察２ｈ后无改善，经拥查发现成活３指，失败２指。无一例患者出现感染及其他并发症。对再植指成活者进行了３～12个月的随访，外形和功能均较满意。
4讨论
4.1特殊类型断指再植的意义程国良于2000年首先提出了９种特殊类型的断指及其再植的概念。其中对Ⅲ型断指再植的成功是一个单位再植能力的标志，而对多个断指再植的成功是一个单位组织应急处理综合能力的标志。h床上特殊类型断指的人群主要有两类：第一类也是主要的一类，患者是一线工人，对此类患者的断指再植，不仅要使患者获得完整的手指外形，而且还要恢复手指的功能，使患者重新获得劳动的能力和生活的信卜；第二类是自残。此类患者往往伤及示、中、环、小指，造成１个或多个手指的末节离断，再植的成功对于患者家庭的稳定具有十分重要的意义。因此，笔者鼓励具备显微外科技术的单位，恰当地选择具有挑战性的特殊类型的断指患者。
4.2各类特殊类型断指的处理要点对患有３个及以上断指者，应组织两组医师进行轮流手术操作，以保证术者的精力充沛，提高血管吻合的成功率。尽可能保证患者在无痛状态下接受手术，术后应用镇痛泵３～５ｄ，以减少因疼痛而引起的血管痉挛及内分泌系统的改变导致血栓的形成，使再植失败。末节断指再植的重点是使动脉通畅；强调距甲根部较近的断指应当吻合静脉，仅靠甲床渗血或再植手指侧切口放血难以成活；距甲根较远的断指可不吻合静脉，仅靠甲床渗血或小切口放血就能够成活，但一定要保证甲床渗血通畅，否则会因血管床淤血而形成血栓，致再植失败。一般情况下，甲床渗血在３ｄ后会逐渐减少，5ｄ后新生血管会逐渐增多，但仍不足以独立回流再植的指体，这个时期一定要保持甲床的湿润，必要时可将备用的小切口引流条取出以增加渗血，7ｄ后可不再应用甲床渗血来回流。对Ⅲ型的断指再植应在12～16借的显微镜下进行操作，而且术前在显微镜下的清创有两点很重要：一是要在血管神经上做好标记，否则在内固定完成后再寻找血管很困难，不但延误时间，而且极有可能伤及已在动脉弓上的血管口；二是要注意对动脉弓的处理，为了增加可以吻合的动脉弓的长度而切断1、2个分支，不能切断所有的分支仅吻合１个分支，如果仅吻合１个分支将来有可能仅有指端的较小的面积成活而其余的面积坏死，而且后期的处理更加困难。在静脉动脉化的末节再植和吻合双侧动脉对于一侧动脉近端与手背静脉吻合引流的末节断指再植的手术方法中，笔者在本组中无成功的经验和失败的教训。所以，笔者认为在没有合适血管的条件下此法是值得尝试的，但须与患者及其家属充分的沟通。对旋转撕脱伤断指者的再植可分两期进行：Ⅰ期建立骨架的完整和血管的通畅；Ⅱ期于术后３个月再考虑通过移植或移位来完成神经、肌健的连续性。对60岁以上老年患者的断指再植，应有适应证的选择，再植的持续时间不宜过长，重点应放在术后其他并发症的处理上，补液量不可过大，否则会增加全身负担。适当的补液在扩血管解痉挛的同时尽可能保持日常的生活状态，保持正常的饮食起居及卜情的舒畅，同时坚持对其他并发症的继续治疗。应当强调的是，小血管吻合技术是特殊类型断指再植成功的最基本前提，吸烟和患者本身的血液凝滞度是影响血管吻合口通畅率的两个最为重要的因素；围手术期的处理要围绕上述的基本要素进行。
4.3理疗的重要性断指再植不仅仅是血管的通畅和手指的成活，再植的目的是恢复手指的功能。因此，应注重骨架的建立、肌健的连续性和功能性以及神经的连续性。所以，再植的成功不是治疗的结束。手指功能的恢复包括其灵活性和精细动作的完成，所以，在血管危象期过后，应当指导患者进行适当的、主动的功能锻炼；４周后去掉内固定，并在手术医师或理疗师的指导下进行系统的康复训练，这样才能最大限度地恢复手指的功能。只有再植成活的手指最大限度地发挥了作用，才是再植手术成功和治疗的结束.
参考文献
[1]顾玉东，王澍寰，侍德(手外科手术学.第1版(上海：上海科技出版社2002.595-601
[2]孙雪良，王惠美，全莺山，等.772例1018个断指再植的体会[J].中华显微外科杂志，1991，14：103.
[3]陈福生，李军，林彬，等.４６７例７３４个复杂性断指再植方法的选择与探冲[J].中华手外科杂志，２００３,１９(3):１３９１４１.
[4]柴益民，林崇正，邱勋永，等.特殊类型断指再植的h床总结[J].中华显微外科杂志，２００４，２７（３）：２１９２２０.
[5]程国良“特殊类型断指再植回顾与展望”中华显微外科杂志，2002.23;19-20.
[6]李靖，朱庆生，赵广跃，等.末节断指再植术后血管危象的危险因素[J].中华骨科杂志，２００４，２４（８）：４７８４８１.