沈雅莉(黑龙江省嫩江县九三局尖山职工医院161444)
【中图分类号】R581.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0112-02
【关键词】甲亢心脏病治疗
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)系指由多种病因导致体内甲状腺激素(TH)分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征。病因复杂，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿(diffusetoxicgoiter，GD)最常见。约占所有甲亢患者的85%。甲亢伴有明显的心律失常、心脏扩大、心力衰竭或心绞痛者称为甲亢性心脏病。
【诊断常规】
(一)甲亢的症状和体征
1.高代谢综合征疲乏无力、怕热多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热，发生危象时可高热；糖耐量异常或使糖尿病加重；血中胆固醇降低。
2.甲状腺肿大。
3.神经系统易激动、精神过敏、伸舌和两手向前平举时可见细颤、多言多动、失眠紧张、焦虑烦躁、多疑。腱反射检查亢进。
4.眼征眼裂增宽(Darymple征)，少瞬和凝视(Stellwag征)、眼球内侧聚合不能或欠佳(Mobius征)、上眼睑移动滞缓(vonGraefe征)眼向下看时眼睑不能及时随眼球向下移动、眼向上看时，额部皮肤不能向上皱起(Joffroy征)。
5.消化系统食欲亢进，体重明显下降、大便次数增多。
6.运动系统肌肉软弱无力。
7.生殖系统女性月经稀少，周期延长，甚至闭经；男性多阳痿，偶见乳腺发育。
8.皮肤和肢端表现对称性黏液性水肿，多见于小腿胫前下段。
9.血液和造血系统周围血液中自细胞总数偏低，血小板寿命缩短，有时可出现皮肤紫癜，由于消耗增加等可引起贫血。
(二)甲亢心脏病的症状和体征
1.心律失常窦性心动过速，心率多在90～120次／min、常可发生期前收缩、室上速和阵发性或持续性房扑、房颤。
2.心脏扩大病程较长而严重的甲亢患者中，由于甲状腺激素过多和可能原先存在心脏病可引起心脏扩大，如单纯由甲亢所致者，待甲亢控制后，心脏改变多可恢复正常，但也有少数患者可以遗留永久性心脏扩大。由于左心室扩大，引起相对性二尖瓣关闭不全。
3.心力衰竭在严重甲亢患者中，心力衰竭是常见的并发症。在老年性甲亢患者中，心力衰竭更为突出，常掩盖甲亢的症状。甲亢控制后，心力衰竭多可恢复。
4.心绞痛和心肌梗死甲亢患者由于体内高水平的甲状腺激素对于心脏的毒性作用，患者容易发生冠状动脉痉挛和血栓形成，因此容易发生心绞痛和心肌梗死。
【治疗常规】
治疗原则为控制甲亢是防治甲亢性心脏病的关键。
1.外科切除部分甲状腺腺体，以恢复甲状腺腺的正常功能。
2.40岁以上的患者，控制甲亢可采用131I放射治疗。先以抗甲状腺药物3～6个月耗竭体内贮存激素，观察甲状腺功能的恢复情况，并可以减少心脏病的恶化；若持续用药治疗，甲状腺功能不能恢复，可以考虑采用131I放射治疗。初始治疗时往往仍表现轻度甲亢，以后会发生甲减。
3.药物治疗为他巴唑(MM)或CMZ每日30～40mg或MTU或PTU每日300～450mg，缓解后减量，减量期每2～4周减量1次。
4.心力衰竭者应用利尿剂、洋地黄、ACE抑制剂、β受体阻滞剂等，洋地黄和β受体阻滞剂可控制房颤时的心室率和心力衰竭，但必须同时控制甲亢，方可获得较好疗效，否则易发生心肌中毒反应。
5.普萘洛尔作用较快，对心动过速有缓解作用，但又抑制心肌的作用，应该在应用足量抗甲亢药物的基础上应用。
【讨论】
甲亢心病的诊断标准目前商不完全一致，根据本组资料及多数文献归纳以下几点：①在甲亢基础上合并不能用其他原因解释的下列心脏改变一项或一项以上：房颤等心律失常或传导阻滞；心脏扩大；心力衰竭；心绞痛。②除外其他原因造成的心脏疾患。③经抗甲状腺治疗上述心脏改变消失或好转。
⑵甲状腺激素对心肌具有正性变力和变时作用机理可能是甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性或直接兴奋腺苷环化酶系统；过多的甲状腺激素活窦房结、心肌、心血管、血管平滑肌细胞膜的慢性钠－钙通道，使心脏负荷加大，促发甲亢心病。本组甲亢心病仍以房颤、心脏扩大、心衰多见。本组76。9％的房颤均发生在50岁以上的患者。房颤早期常为阵法性，病程较久者常为持续性。心脏扩大，可为1侧或双册扩大，以左室肥大为多见。认为由于长期高排出量引起左室流出道扩张所致。本组心脏扩大8例（27。6％）。心力衰竭：甲亢时肺动脉及右室的收缩压及平均压明显升高，故易出现右心衰，而左心室潜力较大，故左心衰较少。
⑶甲亢心病治疗的关键是抗甲状腺治疗，否则对心脏病的一般治疗难以奏效。本组房颤86％抗甲状腺药物治疗后转复。其中6例房颤抗甲状腺药物治疗前曾用洋地黄及心得安，房颤未能控制。甲亢的心衰治疗，首先应积极控制甲亢，其他措施基本同其他心脏病。伴随心衰的心脏扩大于心衰控制后多可恢复，但一般恢复较慢，甚至有的长期不恢复。
甲亢性心肌病一般性治疗，去除精神因素，关心和安慰患者，高热量和足够维生素饮食，保证足够休息，必要时可使用适量镇静剂。甲亢性心肌病为高心排性疾病，心肌对洋地黄类药物耐受性较好，故洋地黄用量应适当增加。甲亢控制后房颤仍存在者，可用奎尼丁或电击复律。心绞痛发作时，可首选钙拮抗剂，必要时加用硝酸酯类。不主张在未有效控制甲亢的情况下单独使用β阻滞剂，因该药可使冠脉a肾上腺素能活性增加，加剧冠脉痉挛。
甲亢性心肌病预后尚可，积极治疗后心衰及甲亢均可逆转。
参考文献
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