湖南中医药大学第二附属医院湖南长沙410005
【摘要】目的总结中医骨科护理记录缺陷产生原因和对策，为有效的避免与降低护患纠纷的出现提供有力的依据。方法选取我院骨科在以往一年之内的护理记录1000份进行回顾性分析，其中护理记录不合格300份，总结产生护理记录缺陷的原因，制定解决对策。结果中医骨科护理记录存在缺陷的因素包括对于中医护理记录的认识程度不足，对于中医护理知识了解比较肤浅，护理记录欠缺真实性，记录中缺少中医辩证施护的主要内容，护理记录浅且准确性与完整性，护理记录欠缺功能锻炼的连续性，护理记录欠缺一致性。结论提高对中医基础理论知识的学习，促进各级护理人员的职业素质，提高其工作责任心，从患者入院开始到出院开展全面并且全程护理质量管理工作，能够预防护理记录缺陷的出现。
【关键词】中医骨科；护理记录缺陷；产生原因；解决对策
中医护理记录指的是护理人员根据医嘱以及患者的实际病情在患者住院过程中接受的中西医护理措施进行客观的记录，能够有效反应一系列护理活动的真实性，护理记录不但是衡量护理质量的标准，还属于提供诊疗的重要依据，并且也属于一个法律依据，尤其是举证责任倒置的出现，对于中医骨科护理记录的书写提出了较高的要求。怎样才可以准确、客观、及时并且真实的利用护理记录反应患者接受住院时间与护理期间的具体情况，将护理记录作为最有效的法律依据，对于患者和医务工作人员的合法权益进行保护，属于临床每一名护理人员需要思考的课题[1]。为了提升中医骨科护理记录的书写质量，降低由于护理记录缺陷所产生的医疗纠纷，本文选取我院骨科在以往一年之内的护理记录1000份进行回顾性分析，其中护理记录不合格300份，总结产生护理记录缺陷的原因，制定解决对策，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科在2016年1月到2017年1月护理记录1000份进行回顾性分析，依照中医病历书写基本规范中的标准开展质量评价，1000份护理记录中不合格300份，不合格率为30.0%。
1.2方法
总结产生护理记录缺陷的原因包括：中医护理需要利用望闻问切四诊，获取患者的临床基本资料，同时将基本资料开展归纳与分析，目前因为护理资源比较匮乏，进行中医医院工作的护理人员大部分属于西医专业的护理人员，对于中医理论知识不是非常了解[2]；因为护理人员中90%属于西医护理人员，不了解中医基础理论知识，对于中医辩证知识的掌握程度欠缺，在思想上没有意识到中医护理需要根据四诊八钢以及节气变化等实施辩证施护措施，仅仅生搬硬套中医词句，导致部分护理措施无法符合患者的实际病情，进而对于护理效果产生影响；部分护理记录从始到终没有中医辩证施护的内容，仅为西医护理记录；护理记录欠缺准确性与完整性，因为部分护理人员的法律意识非常的淡薄，因此部分护理记录没有站在实际角度观察测量，仅仅依靠主观思想进行记录，部分甚至属于提前记录，因此导致护理记录产生漏记和补记的现象，和患者的实际病情不符，例如股骨骨折的患者，由于卧床导致未解大便3天，护理记录中却记载每天大便1次，护理记录不准确，无法为医生的治疗提供科学的依据，从而为医疗纠纷埋下隐患[3]；护理记录欠缺功能锻炼连续性，护理人员仅仅关注临床护理操作，没有按时为患者实施功能锻炼指导工作的记录，或是在护理记录中没有体现出功能锻炼是从被动到主动的原则开展；护理记录欠缺一致性，因为护理人员的不足，需要面对大量的护理工作，同时护理人员的专业水平受限，医护双方在对患者基本资料进行收集期间产生误差，尤其是抢救患者期间，医生口头下达医嘱，抢救结束之后却没有马上进行记录，医护人员之间欠缺交流引发医疗记录和护理记录不统一。对于上述护理记录缺陷的解决对策：对于护理人员开展中医基本知识的培训工作，将护理人员的观念逐渐转变为中西医护理相结合，在思想上重视中医护理工作，从而行动上落实中医护理措施，由中医医师以及中医护理人员对西医护理人员加以指导，利用正确的中医术语开展准确的护理操作，保证辩证施护，从而提升业务水平；受到法制社会的影响，护理人员不单单需要保持熟练的护理操作，还需要存在依法施护的意识，所以为了提高护理人员的法律意识，需要为其开展法律知识的宣传教育，按时举行讲座，由医务科介绍医疗纠纷事故案例，站在法律的角度上对产生纠纷的原因加以分析，同时采取法律手段解决[4]；每月按时对科室护理记录进行抽查，针对存在的各项问题进行整改，对于出院患者病历实施系统考核工作，避免不合格病历的归档，针对考核期间发现的问题，需要将其进行分类与总结，将找到的原因反馈到责任护士，之后制定整改方案；提高护理人员的工作责任心，指导其主动与医生进行交流，了解患者的详细资料，医护信息得到及时的交流，对于医护记录准确核对，确保记录中执行操作的准确型，从而保证护理记录与医疗记录统一[5]。
1.3统计学处理
应用SPSSl5.0软件进行计算，计量数据通过均数±标准差（X±S）进行表示，组间比较通过t进行检验；计数资料通过百分比表示，数据对比通过X2校验，所得P值＞0.05，代表差异无统计学意义，所得P值＜0.05，代表差异具有统计学意义。
2结果
中医骨科护理记录存在缺陷的因素包括对于中医护理记录的认识程度不足，对于中医护理知识了解比较肤浅，护理记录欠缺真实性，记录中缺少中医辩证施护的主要内容，护理记录浅且准确性与完整性，护理记录欠缺功能锻炼的连续性，护理记录欠缺一致性，详细情况见表1。
表1300份护理记录缺陷原因分析
3讨论
提高对中医基础理论知识以及护理记录书写规范的学习，促进护理人员的业务素质，提高其工作责任心，促进医护沟通，从而提升护理工作质量，从患者进入医院到出院期间实施全面并且全程的护理记录质量管理工作，能够显著减少护理记录缺陷的产生，防止护患纠纷的出现，确保护理安全[6]。
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