康健兰翔
成都中医药大学附属医院四川成都610072
【摘要】目的：对老年脱垂性痔的外剥内扎术与选择性痔上粘膜环切吻合术（TST）+外剥内扎术的疗效进行比较研究。方法：将确诊的30例老年重度脱垂性痔患者，采用单盲设计和简单随机法分为外剥内扎术组（A组）和选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组（B组），每组15例，比较两组病例的手术疗效以及术后7天、15天、90天的情况。结果：术后对两组患者在出血、肿物突出、肛缘水肿、肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留等方面进行比较，选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组优于外剥内扎术组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论：选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组在治疗老年脱垂性痔患者疗效明确，与外剥内扎术比较，选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组在改善患者便血、外痔突出、肛缘水肿等症状体征方面更有优势。
【关键词】老年脱垂性痔；TST术；外剥内扎术
【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0646-02
Comparativestudybetweentissueselectingtherapystapler（TST）
plusMilligan-MorganandMilligan-Morganforprolapsed
hemorrhoidstooldpeople
KANGJian，LANXiang
(TheAffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610072)
【Abstract】Objective：Toexploretheeffectsbetweentissueselectingtherapystapler（TST）plusMilligan-MorganandMilligan-Morganforprolapsedhemorrhoidstooldpeople.Methods：30caseprolapsedhemorrhoidsfortheseoldpatientswererandomlypidedintotissueselectingtherapystapler（TST）plusMilligan-Morgangroup（GroupA）andMilligan-Morgangroup（GroupB），With15caseseachgroup.Theclinicalcurativeeffect7days，15daysand90daysaftersurgerywouldbecompared.Result：ComparedtoMilligan-Morgangroup，thereweresignificantlydifferencesinhematochezia，externalhemorrhoids，perianaledema，strainingfeelinginanus，strictureofanusandurinaryretentron（P＜0.05orP＜0.01）.Conclusion：tissueselectingtherapystapler（TST）plusMilligan-Morganhasdefiniteefficacyforprolapsedhemorrhoidstooldpatients.Ithasmoreadvantagesinimprovingclinicalsymptomssuchashematochezia，externalhemorrhoids，perianaledema.
【Keyword】prolapsedhemorrhoidstooldpatients；tissueselectingtherapystapler（TST）；Milligan-Morgan
1975年，Thomson[1]首次提出了肛垫下移学说，即肛垫是由肛管内壁黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常结构，对维持肛门自制功能有无法替代的作用，从而奠定了痔的现代概念基础，即痔[2]是肛垫病理性肥大及肛管皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。从而使痔的治疗原则从传统的切除肛垫发展到了保留肛垫。1998年意大利学者Longo[3]首先提出了PPH术治疗内痔，经过大量临床研究及报道，PPH术存在一些弊端:如肛门坠胀、残便感、吻合口狭窄、出血[4-6]等，从而对PPH术进行改造，在继承其“悬吊”、“断流”、“减积”的基础上，TST术[7]应运而生。本文就老年脱垂性痔患者，将TST术+外剥内扎术与传统的外剥内扎术的疗效进行比较。
1资料与方法
1.1临床资料30例老年脱垂性痔患者均符合2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论指定的《痔临床诊治指南》标准；同时符合本研究制定的纳入标准和排除标准。纳入标准：①符合西医Ⅲ～Ⅳ度的内痔或以Ⅲ～Ⅳ度痔为主的混合痔。②符合三期内痔的诊断依据。③年龄在60-75岁的患者。④对研究人员观察和治疗有良好的依从性，并签署手术及麻醉同意书。排除标准：①过敏体质，瘢痕体质。②一年内已接受手术治疗者。③不愿意参加试验者。④合并严重心、脑、肝、肾、造血系统原发性疾病者，以及中枢神经疾病"精神疾病患者。采用单盲设计和简单随机法将30例患者分为外剥内扎硬注术组（A组）和选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组（B组）各15例，两组患者性别、年龄和治疗前症状积分比较均无统计学差异（P>0.05），见表1、2，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备术前完善血尿常规、肝肾功、血糖及心电图等检查，排除手术禁忌症，术前备皮、灌肠。
1.2.2麻醉两组病例均采用1.5%利多卡因行持续硬膜外麻醉。
1.2.3手术方案患者取膀胱截石位，充分暴露术野，铺无菌洞巾，用2%碘伏消毒术野，并用2%碘伏消毒肛管及直肠下段。
1.2.3.1选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术组手术器械使用一次性开环式痔上黏膜微创吻合器TST33-T80［苏州天臣国际医疗科技有限公司供应，批准文号：苏食药监械（准）字2009第2080032号（更2009-126）］，包括吻器、透明肛门镜（包括单开式、双开式和三开式）、肛门镜内导管、带线器。
麻醉显效后，常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下端。先用手指扩肛，再用内导管配合肛门镜扩肛。暴露观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜（单开式、双开式和三开式）。将肛门镜表面涂上石蜡油后整体置入肛门，可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露痔核，于3、9点位肛缘皮肤各缝合一针以固定好肛门镜，拔除内导管。用强生“2-0”带针线，于齿线上3-4cm范围内进行荷包缝合，对于脱垂较严重的痔核，可选择上述范围内的偏低位置进针，提升效果较好。若选用的是单开式肛门镜则不一定需要打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端即可；双开式肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；若痔核在3个及以上者选择三开式肛门镜，在肛门镜视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，一般先缝合3、7点位后在缝合线上挂一带线再缝合11点位。仔细检查TST一次性吻合器有无损坏，旋转吻合器的尾翼，取走塑料隔板，将吻合器头部顺着肛门镜的轴线置入直肠内，并将头部伸入缝合线的上端，尽量牵拉荷包线，以使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器的切割槽内，收紧荷包缝线并打结，再将挂线打结，用带线器通过吻合器侧孔道勾出荷包线和带线的末端，并将其用血管钳夹住。助手辅助固定肛门镜，术者将吻合器与肛门镜尽量持续维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线及带线的同时旋紧吻合器的尾翼至保险刻度。顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内，击发吻合器，听到清脆的“咔嚓”声后，维持固定吻合器在关闭状态30s，然后反向旋转吻合器尾翼半圈，缓慢取出吻合器。若为女性患者最好配合阴道指诊，确认阴道后壁完整后再击发吻合器。检查切下的黏膜组织的数目和大小，并送病检。先剪断黏膜桥，在肛门镜内导管的辅助下，适当左右旋转肛门镜以充分暴露剪断的“耳朵型”黏膜桥断端，依次结扎或“8”字缝扎黏膜桥断端，仔细检查吻合口，若有出血，可予“3-0”可吸收线“8”字缝扎止血。查无活动性出血后，退出肛门镜。经TST术后大部分外痔均能回缩进肛管，对个别痔体较大或提升效果不佳者，于外痔部分，做倒“V”字形切口，剥离皮下外静脉丛至齿线附近，提起已游离的外痔，用中弯血管钳钳夹对应内痔基底部，以“2-0”带针线在血管钳下做“8”字贯穿缝合，双重结扎，减去部分残端，视切口情况决定是否缝扎止血。予凡士林油纱及明胶海绵塞肛，熊珍栓塞入肛门，塔纱压迫，胶布固定，术毕安返病房。
1.2.3.2外剥内扎术组钳夹外痔顶端，从外痔外缘向肛管内做梭形切口，切开皮肤至齿线。血管钳提起皮瓣，剪刀剥离痔外静脉丛至齿线。提起已游离外痔，用中弯血管钳钳夹对应内痔基底部。2号带针线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎。如结扎内痔较大，可剪去部分残端。同法处理其它部位痔核。
1.2.4术后处理术后当天卧床休息，半流质饮食，术后第一天晚改普食，鼓励患者多食富含纤维素的蔬菜、水果及粗制食品，多饮水，多床旁活动，并口服润肠通便药保持大便松软通畅，便后用聚维酮碘兑水坐浴，熊珍膏、肤痔清换药，并观察肛门情况。两组均给予有效的抗感染、止血治疗。
1.2.5预防并发症①尿潴留：先热敷，按摩小腹，诱导排尿，亦可用新斯的明1mg肌注，兴奋膀胱逼尿肌，以助排尿；如无效，且膀胱明显充盈者，可导尿，前列腺增生患者亦可术前置尿管。②疼痛：予口服止痛药，每次1片，必要时50mg哌替啶肌注。
1.3观察指标包括患者出血、肿物突出、肛缘水肿、肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留等，观察指标评分标准见表3。并分别记录两组患者治疗前和治疗7天、15天、90天后的症状体征情况，进行疗效评价。
表3观察指标评分表
Table3Scorechartofobservationindexes
1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析，对符合正态分布、方差齐性的剂量资料进行单因素方差分析，对不符合者才用非参数检验；非正太分布才用秩和检验。以P＜0.05为有统计学意义。
2结果
两组患者术后7天、15天、90天在出血、肿物突出、肛缘水肿、肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留等方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），且症状总分比较也有显著性差异（P＜0.01），见表4，表5，表6。说明选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术在改善症状等方面优于外剥内扎术。
3讨论
对痔的认识：早在古代，《内经?素问》[8]曾提出“因而饱食，筋膜横解，肠澼为痔”，明确指出了痔的病因、病机、病症以及病名，认为饱食、强力致筋脉横解、肠澼为痔；《外科正宗》[9]也有记载“又或酒色过度，肠胃受伤，已致浊气淤血流注肛门，俱能发痔”；自18世纪起，痔就被认为是肛管黏膜下的静脉曲张；自19世纪以来，有学者认为[10]痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下痔静脉成丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团；到了20世纪70年代，多数学者认为[2]痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块；也有学者认为[11]肛垫内动静脉吻合调节障碍和Treitz肌退行变性可导致肛垫肥大或脱垂即谓痔。
选择性痔上粘膜环切吻合术（TST）其实质是保留肛垫的完整性，通过吻合器在痔区上方选择性切除直肠下段肠壁的粘膜和粘膜下层组织，同时对远近端粘膜进行吻合，从而使肛管黏膜、肛垫向上提升，恢复其正常解剖位置，向上悬吊和牵拉脱垂的内痔，有效缓解痔核脱出的各种症状，这样既减少了对术后肛门精细控便能力的影响和对感觉神经丰富的肛管和肛周皮肤的损伤，又减轻了术后疼痛、水肿及尿潴留等并发症的发生。由于位于粘膜下层供给痔区血液的血管被同时切断，术后痔区血供减少，痔块在两周后逐渐萎缩，同时因血供阻断，也起到了治疗痔区出血的作用。外剥内扎术是通过外剥离皮下静脉丛，内结扎痔核，阻断血供，从而使痔核自行缺血、坏死、脱落，外剥内扎术术后切口愈合时间长，肛门疼痛、切口水肿、肛门失禁、肛门狭窄等并发症较多，但二者均为安全有效的手术方式。
随着人们对痔认识的提高，在治疗上，从过去消除痔组织改为消除症状为目的；在术式上，从过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术过程中尽可能留肛垫结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便的目的。对于外痔较重或环状混合痔的老年患者，因其选择性切除痔上黏膜及黏膜下层组织，采用TST术则会有部分外痔不能切除或部分痔体仍有较多残留，表现为脱垂、肛门潮湿、瘙痒、异物感等症状。因此临床上，我们对于采用TST术治疗混合痔提升效果欠佳的痔核，同时联合应用外剥内扎术，在恢复肛垫解剖位置的同时，切除外痔，剥离皮下静脉丛，结扎提升效果欠佳的痔核，充分发挥两种术式的优势，以达到更好的治疗效果。
本研究应用选择性痔上粘膜环切吻合术+外剥内扎术治疗老年重度脱垂性痔取得了满意的临床疗效，且具有远期疗效，可供借鉴。
4结论
对老年重度脱垂性痔的治疗，TST术+外剥内扎术与传统的外剥内扎术比较，具有术中术后出血量少、术后疼痛轻、恢复时间短等优点，既能消除痔的症状，又能保留肛垫，且具有远期疗效，有重要的临床推广应用价值。
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