湘南学院附属医院超声科湖南郴州423000
摘要：目的探讨经会阴超声检查预测妊娠晚期瘢痕子宫切口子宫先兆破裂的临床价值。方法收集湘南学院附属医院产科门诊及住院部2013年3月至2015年12月剖宫产术后再次妊娠的瘢痕子宫孕妇210例，根据检查时间（单日、双日）分为实验组（108例）及对照组（102例），分别进行经会阴超声及经腹部超声检查，观察子宫下段肌层连续性等情况并测量厚度，对照手术结果，分析经会阴超声及经腹部超声在预测妊娠晚期瘢痕子宫切口子宫先兆破裂的临床价值。结果术前子宫切口肌层厚度≤2mm孕妇剖宫产术中发现；实验组发现子宫先兆子宫破裂72例，诊断符合率为81%（72/89），对照组发现子宫先兆破裂50例，诊断符合率为67%（50/74），实验组诊断符合率明显高于对照组，P<0.05差异有统计学意义。结论经会阴超声检查能较好的显示子宫切口肌层情况，优于经腹部超声检查，在临床中能较好的提示子宫先兆破裂风险，对临床有较好的指导价值，值得推广。
关键词：经会阴超声；经腹部超声；子宫下段肌层厚度；子宫先兆破裂
近年来，随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫妊娠也随之增多。瘢痕子宫破裂尤其是妊娠晚期的不完全性子宫破裂不易被发现，严重威胁母婴安全[1]，围产死亡率>50％，母体死亡率10％～40％[2]。超声对完全性子宫破裂诊断准确率高，对无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难，但超声仍为所有辅助检查中首选［3］。本研究通过经会阴及经腹部超声检测瘢痕子宫下段肌层厚度及肌层的连续性，与术后结果对比，并探讨其与发生子宫先兆破裂的关系，寻找出一种更能准确预测先兆破裂的方法，为临床提供诊断可靠依据。
1临床资料
1.1一般资料
收集我院产科门诊及住院部2013年3月至2015年12月剖宫产术后再次妊娠的瘢痕子宫孕妇210例，，年龄在22岁～43岁，平均31（±1.5）岁，孕周34周～41周，平均37.5周（±1.5），所有孕妇妊娠单活胎（≥34周），末次月经明确，所有胎儿均为头位，均有子宫下段横切口剖宫产术史，无羊水多，无前置胎盘、胎盘植入，无子宫肌瘤、腺肌瘤病史。
1.2仪器
采用SIEMENSAUCSONAntares5.0彩色多普勒超声诊断仪，使用腹部凸阵探头，探头频率2.5-3.5MHz。
1.3方法
13.1将我院产科门诊及住院部2013年3月至2015年12月剖宫产术后再次妊娠的瘢痕子宫孕妇210例，根据检查时间（单日、双日）分别分为实验组（108例）及对照组（102例），实验组采用经会阴超声扫查，对照组采用经腹部超声扫查。
13.2两组孕妇在膀胱适度充盈、无宫缩的条件下，重点观察子宫下段的前壁，采用标准化扫查程序：（1）经腹部扫查：孕妇平卧位，经腹部采用纵切及横切多切面扫查，确定子宫下段的上界及下界，选择最薄处，测量3次取平均值，同时观察子宫肌层的连续性；（2）经会阴扫查：孕妇平卧位，暴露会阴，常规消毒会阴，用一次性无菌塑料套包住探头，在会阴处多角度多切面扫查，确定子宫下段上下界，选择最薄处，测量3次取平均值，观察子宫肌层连续性。
13.3子宫下段肌层判断标准：子宫下段由内向外分为3部分，羊膜、绒毛膜及宫壁间的高回声，子宫肌层为低回声，浆膜层与膀胱壁间为高回声，我们重点观察的是子宫肌层低回声的连续情况。
子宫先兆破裂预测标准：根据子宫切口处肌层情况[4]对子宫切口肌层情况进行观察，子宫切口处肌层≤2mm或肌层中断作为预测子宫先兆破裂及破裂的标准。
手术结果采用Qureshi等提出的方法[5]，根据手术医师术中所见，分为四级，（见表一）。
13.4预测妊娠瘢痕子宫先兆破裂可能孕妇，告知子宫先兆破裂风险，指导产科医生择期行剖宫产术，术前再次测量子宫切口肌层厚度，对子宫切口肌层厚度>2mm的孕妇采用阴道试产，比较两种检查方法在预测子宫先兆破裂的敏感性。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，各项计量资料以均数±标准差表示，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后结果及分析
对收集的210例孕妇产后及术后追踪发现（见表二），其中成功阴道分娩47例，其中实验组19例，对照组28例；术中发现子宫先兆破裂124例，其中实验组72例，对照组52例，在对照组中有2例子宫切口肌层>2mm行阴道试分娩，宫缩时出现胎儿监测异常，子宫下段瘢痕处持续压痛，可疑子宫先兆破裂，行剖宫产，发现子宫下段菲薄，仅见浆膜层，为不完全性子宫破裂。
实验组与对照组产后结果比较：在术前子宫切口肌层厚度≤2mm孕妇剖宫产术中发现；实验组发现子宫先兆子宫破裂72例，诊断符合率为81%（72/89），对照组发现子宫先兆破裂50例，诊断符合率为67%（50/74），实验组诊断符合率明显高于对照组，P<0.05为差异有统计学意义。
3讨论
子宫破裂是产科的严重并发症，严重威胁产妇及胎儿生命，近年随着我国剖宫产率明显增高，剖宫产术后再次妊娠比例也明显增高，剖宫产术后子宫切口处肌层的修复分为3个阶段：炎症、增生修复、重新形成，因子宫平滑肌细胞的再生能力较弱，只有少量肌细胞能参与增生修复[6]，子宫肌层的修复也受到剖宫产式、机体抵抗力、感染等多种外在因素的影响，子宫下段肌层瘢痕处易形成了薄弱区域，该薄弱区域在妊娠晚期不能耐受胎儿的挤压及宫缩的影响容易产生子宫肌层撕裂，引起不完全性子宫破裂继而引发子宫破裂，表现为持续性子宫瘢痕疼痛、出血、休克，严重威胁产妇及胎儿生命。
剖宫产术后再次妊娠选择经阴道分娩还是剖宫产，一直是困扰产科医生的问题，大量国内外文献报道，超声检查有多种方法测量子宫下段以预测子宫破裂的危险性[7-8]，其中包括经腹部超声检查、经会阴超声检查、经阴道超声检查，因我国国情的影响，经阴道超声检查不被大家接受，本研究通过我院210例术前经会阴及经腹部超声检查子宫肌层厚度来预测晚期妊娠子宫先兆破裂风险，以子宫切口肌层厚度≤2mm预测晚期妊娠子宫先兆破裂风险，指导临床对分娩方式的选择，在本研究中发现，实验组手术证实子宫先兆子宫破裂72例，诊断符合率为81%（72/89），对照组发现子宫先兆破裂50例，诊断符合率为67%（50/74），实验组诊断符合率明显高于对照组，P<0.05为差异有统计学意义，经会阴超声检查剖宫产术后子宫切口肌层厚度对预测晚期妊娠先兆子宫破裂有临床价值。
经腹部超声检查是在产妇耻骨联合上方在膀胱充盈条件下检查，对子宫下段肌层的检查受到一定的局限性，首先产妇腹部膨大、肥胖的影响不利于探头的连续扫查，耻骨联合对扫查也有干扰，其次子宫瘢痕肌层薄弱处一般位于远场，受膀胱等周边组织的干扰，清晰度明显下降，子宫下段一部分肌层与声束平行，也影响了超声测量，最后在宫缩时子宫下段肌层容易受胎头及膀胱的挤压，直接影响了子宫下段肌层测量的准确性。经会阴超声检查是在会阴部以充盈的膀胱作为透声窗检查，能较好的避免腹部肥胖、耻骨联合等干扰，清晰显示子宫肌层的三层结构及与膀胱的分界，有利于子宫下段肌层的测量。
晚期妊娠瘢痕子宫切口经会阴超声检查是一种简单无创有效的检查，能清晰显示子宫下段肌层的解剖结构，能较好的预测妊娠晚期瘢痕子宫切口子宫先兆破裂的风险，对指导临床分娩方式的选择，有一定的指导意义，值得推广。
参考文献：
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基金项目：湘南学院科研基金资助项目项目编号：2014XJ69