陇西县第一人民医院甘肃陇西
摘要：鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术是在鼻内镜监视下实施经鼻泪囊鼻腔造孔术，为慢性泪囊炎的一种简捷、易行、安全手术治疗途径，该术试避免了经皮手术损伤内眦血管和韧带的弊病，无面部瘢痕，手术并发症少，同时可矫正影响泪囊造孔引流，导致手术失败的鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常等因素。笔者对近年来22例慢性泪囊炎应用鼻内镜手术技术在鼻内镜下完成了泪囊鼻腔造孔术的初步疗效。
关键词：泪囊；鼻内镜；造孔
一、概述
慢性泪囊炎的传统方法为鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术，该术式为以后临床广泛应用，并有较好的临床疗效。但鼻外泪囊鼻腔吻合术后遗留面部瘢痕，手术操作较复杂，然经鼻内行泪囊鼻腔吻合术，经鼻腔直接观察操作，术野小，照明差，操作困难。由于解剖上泪囊与鼻腔相隔两层结构，即鼻粘膜和骨性泪囊窝，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，提示经鼻行泪囊造孔手术较传统经皮手术更为简捷，易行和安全。该术试避免了经皮手术损伤内眦血管和韧带的弊病，无面部瘢痕，手术并发症少，同时可矫正影响泪囊造孔引流，导致手术失败的鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常等因素，如鼻窦炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等，临床效果良好，较鼻外泪囊鼻腔吻合术有明显的优点。
二、解剖概要
1.泪道等构成
泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。泪点是泪道的起始处，位于内眦睑缘的乳头状凸起处，上下各一。泪小管由上下泪小管和泪总管组成，连接泪点与泪囊。
2.泪囊长12-15mm，宽4-7mm，位于前后泪塉之间的泪囊窝内，前泪嵴由上颌骨额突形成，后泪嵴属泪骨。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，鼻丘的外侧。
3.鼻泪管
鼻泪管长12-24mm，由泪囊至鼻腔外侧壁，骨性泪道由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨组成。鼻泪管向下开口于下鼻道，下鼻甲弯曲部的下方，一般距前鼻孔3-4cm.鼻泪管开口常呈裂隙状。
三、术前提示
1.明确手术适应证和禁忌证
手术适应证：慢性及复发性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石、外伤性泪囊炎。手术禁忌证：泪小管狭窄或阻塞、泪点狭窄或阻塞、全身疾病不能耐受手术者、鼻腔或鼻窦急性炎症。
2.完善术前检查
手术前检查1泪道冲洗：生理盐水经下泪小点或上泪小点冲洗泪道；2泪囊碘油造影，经下泪小点注入后摄颅骨正位片；3鼻腔鼻内镜检查；4鼻窦CT扫描。
四、手术技巧
1：泪囊的解剖定位
泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，平中鼻甲水平。泪囊内壁与鼻腔相隔两层结构：上颌骨额突+泪骨前部和鼻粘膜，凿除上颌骨额突+泪骨前部，即可暴露泪囊内壁，此时可用探针经泪小管明确泪囊内壁是否已暴露。钩突为泪囊后界，向后进入筛骨迷路，向外可入眶，所以前触脚应视为安全后界。
2.做大骨窗
在暴露泪囊内壁时，尽可能将骨窗做大，以利于较大地做泪囊鼻腔造孔，有利于提高造孔的开放率。做大骨窗，可借助电钻或骨凿。如果骨质增生明显，则可以先找到泪囊的后界，由后界再向前扩大。
3：术后泪道放置扩张管
目前如果泪囊比较大，能够做出向后的粘膜瓣，就无须放置泪道扩张管；若泪道狭窄或小泪囊，则需要放置扩张管。扩张管的放置和固定常用两种，可比较应用。（1）环扎法：用直径0.5mm硅胶管分别经上下泪小点导入，从鼻腔造孔引出，在鼻腔内打结。优点是固定在鼻内，不影响日常生活。（2）鼻内缝扎于中鼻甲固定法：将末端带针线的硅胶扩张管经鼻逆行导入鼻道，上端留置在泪小管或泪总管，下端经鼻腔造孔引出，缝线固定于中鼻甲，此操作较复杂，但可长期留置，若泪小管或泪总管狭窄，扩张管上端可起扩张作用，且不影响患者的日常生活。
五、术后处理
1.坚持术后复查，1个月内每周一次，以后每月一次至痊愈。
2.术后进行泪道冲洗，主要经上泪小点以地塞米松和庆大霉素眼药水冲洗泪道，每周一次。
3.术后在鼻内镜下清除鼻腔内的血痂、分泌物、水肿粘膜及肉芽组织注意鼻内扩张管的位置。
4.鼻腔使用减充血剂和含肾上腺素皮质激素的喷雾剂，全身适当应用抗生素1周，口服地塞米松以减少瘢痕形成。
5.扩张管一般于手术后3个月取出。若造孔周围尚未上皮化或局部肉芽组织增生，可将拔管时间延长，拔管后至少观察3个月。
六、并发症及其防范
1.眶纸板损伤
手术操作范围偏中鼻道内，在暴露泪囊或切开泪囊时，容易损伤眶纸板。防范的原则是手术操作一定要在中鼻道外。
2.出血
泪囊表面有血管网，所以在暴露和切开泪囊时，有时会遇到明显的局部出血。为防止出血导致手术无法操作，可以预先准备肾上腺素面片充分收缩后，再进一步操作；若出血较剧烈，可终止手术、局部填塞止血。
3.面部组织损伤和感染
主要由于暴露泪囊时，过于远离中鼻道，结果在咬除上颌骨额突时，在梨状孔缘或经鼻骨进入面部肌肉组织，导致面部软组织损伤，严重者会发生感染。
参考文献：
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[2]韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001
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